Решение № 349 от 28.10.2021, Окръжен съд - Перник

РЕШЕНИЕ

№ 349 гр. Перник, 28.10.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЕРНИК, ТРЕТИ ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ

СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и девети септември през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: КРИСТИАН Б. ПЕТРОВ

Членове:

РОМАН Т. НИКОЛОВ

МАРИЯ В. МИЛУШЕВА при участието на секретаря ЗЛАТКА М. СТОЯНОВА като разгледа докладваното от МАРИЯ В. МИЛУШЕВА Въззивно гражданско дело № 20211700500479 по описа за 2021 година

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.

С Решение № 260457 от 15.04.2021г., постановено по гр. дело № 4144/2020г. по описа на Пернишки районен съд са уважени предявените от МБАЛ „Р. А.“ АД, с ЕИК:

113513858 осъдителни искове срещу Национална здравна осигурителна каса /НЗОК/, с които се иска НЗОК да бъде осъдена да заплати на ищеца сумата от 19 172, 00 лева, представляваща главница за извършена, но незаплатена болнична медицинска болнична медицинска помощ по клинични пътеки за месец Май 2017г., чиято стойност надвишава утвърдената стойност към Приложение 2 към договора, сума в размер на 5836,81 лева, представляваща обезщетение за забава в размер на законната лихва за периода от 01.07.2017г. до 30.06.2020г. върху описаната главница, както и законната лихва от деня на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумите.

В срок е постъпила въззивна жалба от Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуалния й представител гл. юрисконсулт М. В. П. срещу горепосоченото съдебно решение, в която се излагат доводи за неправилността и незаконосъобразността на същото. Твърди се, че в процесния случай са налице нормативно и договорно определени бюджетни рамки за съответното лечебно заведение за болнична медицинска помощ и делегираните бюджети са въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на 1 задължителното здравно осигуряване, като тези разпоредби не са противоконституционни. Намира, че с оглед клаузите, обективирани в обвързващия страните договор, които изрично ограничават плащанията до предвидените в приложение № 2 обеми, които за процесния месец са надвишени от лечебното заведение, искът е неоснователен за сумите, които надвишават тези стойности.

Уточнява, че със Закона за бюдвежта на НЗОК за 2017г. (отменен, но приложим за спорното правоотношение) е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано – в рамките на административно разпределени обеми. Намира, че по този начин не се нарушават правата на здравноосигурените лица и достъпът им до медицинска помощ, а точно обратното – по този начин се осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година.

Последното се налага, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. От тази гледна точна, финансовият план и предписаните от закона правила за изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги.

Закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с конституционните разпоредби.

Във въззивната жалба се релевират доводи за неправилност на съдебното решение и по отношение на иска за обезщетение в размер на законната лихва за забава върху главницата на дължимите суми за исковия период, като се сочи, че договорения между страните срок за заплащане на отчетената в рамките на лимита дейност е неприложим към надлимитната такава. Сочи се, че договорът ясно регламентира и разграничава отчетените дейности в рамките на месечна стойност, съгласно Приложение 2 към договора, от извършените дейности на стойност, надвишаваща определения лимит. Пояснява се, че е предвидена специална процедура за закупуване на такава надлимитна дейност, която изключва изпадането на НЗОК в забава след изтичане на определения в чл. 45 от Договора срок, предвиден за заплащане на отчетената дейност в рамките на лимита. Поради липсата на договорен срок за изпълнение, възложителят не е изпаднал в забава от сочения от изпълнителя момент и лихва се дължи по общите правила на чл. 84 ал. 2 ЗЗД – след покана, за каквато следва да се приеме исковата молба.

Въззиваемата страна – МБАЛ „Р. А.“ АД – гр. П., в срока по чл. 263, ал.1 ГПК не е взела становище по жалбата.

В съдебно заседание жалбоподателя, чрез процесуалния си представител ю.к.

П., подържа така депозираната въззивна жалба, като моли да бъде отменено първоинстанционното решение по подробно изложени във въззивната жалба доводи.

Претендира разноски, съгласно предоставения списък по чл. 80 ГПК.

Въззиваемата страна, чрез процесуалния си представител – ю.к. П., пледира за 2 решение, с което депозираната въззивна жалба бъде отхвърлена като неоснователна, а Решението на Районен съд – гр. Перник – потвърдено като правилно и законосъобразно. Претендира и разноски.

Съгласно чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от релевираните въззивни основания в жалбата.

Първоинстанционно решение е валидно и допустимо.

Пернишкият окръжен съд, след като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид наведените във въззивните жалби пороци на атакувания съдебен акт, приема следното от фактическа и правна страна:

Районният съд е бил сезиран с иск с правно основание чл. 79 ал. 1 ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.

Между страните не съществува спор, че се намират в облигационна обвързаност, по силата на сключен помежду им Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ***г. Съгласно сключения договор, ищецът МБАЛ „Р. А.“ АД, в качеството му на изпълнител, се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г., за акушерска помощ по чл.

82 ал. 1 т. 2 от ЗЗ и на лицата по §8 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017г. медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2017г. Последните, детайлно описани и квалифицирани, са посочени в самия договор. В член 64 от Договора е уговорено, че срока на действие на последния съвпада със срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2017г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД.

Съгласно ал. 2 на чл. 1 от Договора, Възложителя (НЗОК) се задължава да заплаща дейностите по ал. 1 съгласно Глава Деветнадесета, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2017г.

В чл. 33 е посочено, че НЗОК определя стойностите на дейностите за БМП съобразно Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. от НС на НЗОК и заплаща извършената и отчетена дейност в рамките на определените по Правилата и посочени в Приложение 2 /съгласно чл. 355 от НРД за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г. и чл. 36, чл. 43 от договора/ стойности, които са неразделна част от договора. По силата на чл. 31, ал. 1, ищецът ежедневно отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност. Редът за коригиране на стойностите по Приложение № 2 е установен в чл. 39- 41, като е предвидена възможност за заплащане на стойността на т. нар. надлимитна дейност, по писмено заявление от изпълнителя, при наличие на определени критерии, в рамките на неусвоените стойности и при наличие 3 на средства в бюджета, при съобразяване на извършените от всички изпълнители медицински дейности. В отношенията между страните е приложима и актуалната нормативна уредба, вкл. Наредба № 2 от 2016 година, НРД за 2017 г. и Правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 година, чиято регламентация е залегнала и в сключения между страните договор. Основанията за отхвърляне на плащането са изброени в договора – чл. 31, ал. 12, като едно от тях е наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 37 - дейност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към този договор.

Не е оспорено между страните, че от страна на ищеца е реализирана дейност над определените месечни стойности, за което ищецът е подал писмо с изх. № ***г. (вх. № на РЗОК – П. ***г.), с което лечебното заведение е отчело с фактура № **********г. и спецификация към нея за стойността, надвишаваща определените месечни стойности за дейност за м. Май 2017г., а именно: 19172,00 лева. В отговор, Директора на РЗОК – П. с писмо с изх. № ***г. е уведомил „МБАЛ „Р. А.“ АД, че на основание чл. 355 ал. 9 от НРД за МД 2017г., след заседание на комисията, е изготвен протокол със становище, че РЗОК – П. няма възможност да закупи допълнително случаи за месец Май 2017г. и връща отчетните документи за дейността, която надвишава определената месечна стойност за м. Май 2017г., депозирани в РЗОК – П. с посоченото по-горе писмо.

Доколкото ответника не е оспорил стойността на извършената „надлимитна“ дейност, в съдебно заседание от 25.01.2021г. първостепенния съд е обявил това обстоятелство за безспорно и ненуждаещо се от доказване.

При така установеното, съдът съобразява, че във връзка със задължението на НЗОК за заплащане на медицинска дейност, надхвърляща стойностите по приложение № 2 към индивидуален договор за оказване на болнична помощ, е формирана практика на ВКС с решение № 169 от 16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о. В него е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само, ако е в рамките на стойностите по приложение № 2, няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в 4 обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности.

Здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Когато здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато 4 им и гарантирано от Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл. 45 ЗЗО последните, дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и Приложение № 2 към него лимити не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност за насрещната престация. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Поради това невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл.