Решение № 44 от 30.03.2023, Районен съд - Чирпан

РЕШЕНИЕ

№ 44 гр. Чирпан, 30.03.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ЧИРПАН, СЪСТАВ I, в публично заседание на девети март през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Атанас Т. Динков при участието на секретаря Милена В. Ташева като разгледа докладваното от Атанас Т. Динков Гражданско дело №

20225540100758 по описа за 2022 година

Предявен иск с правно основание чл. 427, ал. 1 от КЗ.

В исковата молба (ИМ), подадена от адвокат Ц. А. К. от АК - Пловдив, пълномощник на ищцата Л. К., гражданин на У., с ЛНЧ **********, притежаваща разрешение за продължително пребиваване в РБ № 7011964, издадено на 25.02.2022 г., валидно до 2б.02.2023 г. , с постоянен и настоящ адрес: град Ч., ул. „Д. Н.“ № 6А, съдебен адрес: град П., ул. „4-ти **“ № **, ет. З, офис 9, тел: ***, против ответника Застрахователно дружество „Бул Инс“ АД, ЕИК 831830482, седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Джеймс Баучер“ №8 7 , представлявано заедно от изпълнителните директори Крум Димитров Крумов и Стоян Станимиров Проданов се твърди, че между ищцата и ответника имало сключена валидна застрахователна полица - медицинска застраховка за чужденци в България № Е22830000403/17.01.2022 г., със срок на действие от дата 01.02.2022 г. до дата 31.01.2023 г. Основното покритие на този вид застраховка бил изрично посочен в самата застрахователна полица - медицински разноски и разходи за репатриране вследствие акутно заболяване и злополука, а застрахователната сума за едно лице била определена на 60 000 лева. Като чужд гражданин, ищцата била длъжна да поддържа такава застраховка, чиито правила се съдържали в Наредба за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които пребивавали краткосрочно или продължително в Република България или преминавали транзитно през страната от 2011 г., приета с ПМС № 80 от 03.05.2005 г.

(Наредбата). Тъй като у нас застраховането било задължително, само ако било установено в закон или в международен договор, ратифициран, обнародван и влязъл в сила за Република България чл. 6, ал. 2 от КЗ, посочената застраховка се основавала на чл. 83, ал. 6 от Закона за здравето.

Задължителният й характер бил обусловен от обстоятелството, че чужденците, които пребивавали краткосрочно в страната или преминавали транзитно през нея, били длъжни да имат сключена здравна осигуровка или застраховка, покриваща разходите за лечение и болничен престой за времето на пребиваване в страната. Според българското законодателство, всеки чужд гражданин за 1 да кандидатства за разрешение за продължително пребиваване, трябвало да има валидна задължителна здравна застраховка за чужденци с лимит на покритие 30 000 евро. Съгласно Постановление на МС № 80 от 2005 г., изменено и допълнено в ДВ, бр. 51 от 05.07.2011г., подлежащи на тази задължителна застраховка, били чужденци преминаващи транзитно или пребиваващи у нас между 90 и 365 дни, като за тях, застрахователната сума била 60 000 лева.

В ИМ се твърди, че на 24.06.2022 г. ищцата постъпила по спешност в кардиологичното отделение на МБАЛ „Света Каридад“ ЕАД - гр. Пловдив, с болка в епигастриума, придружена със световъртеж, обща отпадналост и задух, засилващ се при движение. Направени и били множество изследвания, въз основа на които е била поставена окончателна диагноза: нестабилна стенокардия, ибс, минока, вероятен такоцубо синдром, нап. От медицинска страна, кардиомиопатията на такоцубо започвала внезапно и непредвидимо. Това било сравнително рядко заболяване, което можело да има и фатален изход. Престоя в болничното заведение продължил до 28.06.2022 г., когато ищцата била изписана, за което била издадена епикриза № 3864/2022 г. Следвал болничен престой в домашни условия, видно от издадените й два броя болнични листи, съответно: болничен лист за временна неработоспособност № Е20213346108 за периода от 24.06.2022 г. до 08.07.2022 г. и болничен лист за временна неработоспособност № Е20222086031 за периода от 09.07.2022 г. до 07.08.2022 г. За лечението и престоя в болницата ищцата заплатила общо сумата в размер на 1300 лева, от които: преглед в спешен приемен кабинет с екг - 60 лева; ехо кг - 2 х 60 лева = 120 лева; рентгенография на гръден кош и сърце - 30 лева; екг по време на болничния престой - 6 х 30 лева = 180 лева; поставяне на периферен венозен катетър /абокат/ - 20 лева; подкожна инжекция -3x5 лева = 15 лева; венозна инфузия - 3 х 40 лева = 120 лева; измерване на ан по време на престоя - 20 х 10 лева = 200 лева; пкк + дкк - 5 лева; глюкоза серум 2x2 лева = 4 лева; креатинин 2x2 лева = 4 лева; асат - 2 лева; алат - 2 лева; креатининфосфокиназа - серум - 2 лева; креатининфосфокиназа мв фр. серум - 8 лева; холестерол - 2 лева; триглицириди - 2 лева; нdl - 2,5 лева; ldl-2,5 лева; тропонин - 2 х 20 лева = 40 лева; калий, натрий, хлор - 32 лева; протромбиново време - 3 лева; аптт - 3 лева; inr - 3 лева; натриев хлорид - 1 лев; рингер - 1,56 лева; натриев бикарбонат амп. - 8,06 лева; калиевхлорид амп. - 1 лев; нитронал флакон - 14,46 лева; хепарин флакон - 5,74 лева; аркистра 2,5 - 4 х 7,80 лева = 31,20 лева; краткотрайна венозна анестезия - 40 лева; контраст - 45 лева; коронография - 290 лева, съгласно ценоразпис с конкретни манипулации и медикаменти към фактура № 0000047681 от дата 21.07.2022 г.

За настъпилото застрахователно събитие, ищцата уведомила своевременно застрахователя, сега настоящ ответник, като с писмено заявление за изплащане на застрахователно обезщетение по застраховка „Задължителна медицинска застраховка за чужденци в България“, чрез пълномощника й, поискали да й бъде възстановен този разход, който за ищцата се явявал имуществена обезвреда на разноските за неотложна медицинска помощ. При ответника, тази щета била заведена под № **********, по която застрахователят се произнесъл с отказ за заплащане на предявената от ищцата претенция, в качеството й на застраховано лице. За отказа си да изплати обезщетение за декларираното застрахователно събитие, ответният застраховател се позовал на разпоредбата на т.

3.1.1 от Общите условия (ОУ), съгласно която покрит риск по полицата били медицински разноски за неотложна медицинска помощ като пряк резултат от застрахователна злополука или акутно заболяване, включително спешна дентална помощ. След преглед на представената от ищцата документация, в това число и медицинска такава, застрахователят достигнал до неправилния извод, че проведеното лечение, според определенията посочени в ОУ, не спадало към акутните заболявания. В ИМ се твърди, че ако това твърдение било вярно, то ищцата нямало да 2 пролежава в интензивно отделение по време на болничния й престой. Дефиниция на понятието „акутно заболяване“ се съдържала в абзаца за определенията, дадени на стр. З от ОУ - остро, внезапно, непредвидимо заболяване, проявило се за първи път след началото на застрахователния период в хода на пътуването без връзка с предшестващи заболявания и с такава тежест, че се застрашавал живота и сериозно увреждал здравето на застрахования и изисквал неотложна медицинска помощ. Навежда, че здравното (медицинското) застраховане било самостоятелен вид клас застраховка срещу вреди. Систематичното му място било в глава 40 от Кодекса за застраховането, която се наричала „отделни класове застраховки срещу вреди“. Следователно, то било вид имуществено, а не лично застраховане и неговият обект били медицинските разноски разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или злополука, както и други здравни стоки и услуги, вкл. свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития - чл. 427, ал. 1 от Кодекса за застраховането (КЗ). Застрахователят дължал застрахователно обезщетение, което възстановявало платените от застрахования суми за потърсените от него здравни стоки и услуги. Неговото задължение имало имуществен и обезщетителен характер. То се определяло от стойността на дейностите по диагностициране и лечение, на използваните здравни стоки и услуги. Застрахователят извършвал заплащане на стойностите, отразени във фактурите, получени от застрахованото лице заедно с фискален бон, ако то е било заплатило сумата в брой. Цените на стоките и услугите се изчислявали въз основа на епикризата и ценоразписа на всички предоставени от лечебното заведение услуги.

Твърди се, че епикризата, заедно с фискалния бон за извършеното от ищцата плащане, както и ценоразписа на стоките и услугите (независимо, че според съдебната практика, застрахованият не бил длъжен да представя ценоразпис с конкретни манипулации и медикаменти), представили на застрахователя, като документи, доказващи основанието и размера на претенцията.

По предявената претенция, застрахователят бил длъжен да даде писмено мотивирано становище на застрахованото/ползващото лице или негов законен представител, което в случая, не било сторено.

В своя отговор по заведената щета № ********** - заболяване, ответникът единствено се позовавал на разпоредбата на т. 3.1.1 от ОУ, но незнайно защо приемал, че не е налице акутно заболяване. Навежда, че страните по имуществен спор на основание чл. 19 от ГПК, имали право да договарят той да бъде разглеждан от арбитраж, но при определени в нормативните актове ограничения, които целяли защита на някои групи страни по граждански спорове. Такава група била тази на потребителите и в частност на потребителите на застрахователни услуги, каквато несъмнено била ищцата Л. К. по см. на § 13, т. 1 от ДР на ЗЗП. Спецификата на потребителската защита изключвала създаване на по-неблагоприятни или затрудняващи потребителя процесуални правила за осъществяване на правата му в сравнение с разписаните общи процесуални задължения.

Съгласно чл. З, ал. 4 от ЗЗП, всяка клауза в договор, сключен между търговец и потребител, с която страните възлагали на арбитражен съд решаване на спор между тях, извън процедурата по алтернативно решаване на потребителски спорове по смисъла на този закон, била недействителна.

Арбитражната клауза по т. 7.2. от Общите условия била неравноправна по смисъла на чл. 143, т. 17 от ЗЗП, във вреда била на ищцата, не отговаряла на изискването за добросъвестност и водела до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца, какъвто се явявал застрахователят по смисъла на пар. 13 , т. 2 от ДР на ЗЗП, и потребителя. Именно, в качеството й на потребител, ищцата имала право на изборна подсъдност по смисъла на чл. 113 от ГПК - по настоящия адрес на застрахования, като спорът бил подведомствен на РС - Чирпан. На основание 3 чл. 498, ал. З от Кодекса за застраховането, увреденото лице можело да предяви претенцията си за плащане пред съда само ако застрахователят не бил платил в срока по чл. 496, откаже да плати обезщетение или ако увреденото лице не било съгласно с размера на определеното или изплатеното обезщетение. В настоящия случай, били изправени пред втората хипотеза - отказ за плащане. Доверителката му не била съгласна с постановения от застрахователя отказ за заплащане на сумата от 1300 лева. За нея бил налице правен интерес от предявяване на настоящия иск, тъй като това била единствената й възможност да защити правата и законните си интереси. Моли съда, след установяване верността на заявените с исковата молба факти и обстоятелства, да постанови решение, с което да ОСЪДИ Застрахователно дружество „Бул Инс“ АД, ЕИК 831830482, седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Джеймс Баучер“ № 87, представлявано заедно от изпълнителните директори Крум Димитров Крумов и Стоян Станимиров Проданов да заплати на Л. К., гражданин на У., с ЛНЧ **********, притежаваща разрешение за продължително пребиваване в РБ №701196413, издадено на 25.02.2022 г., валидно до 26.02.2023 г., с адрес: град Ч., ул. „Д.Н. **, сумата от 1300 лева /хиляда и триста лева/, представляваща обезщетение за претърпените от нея имуществени вреди - медицински разноски и разходи, вследствие акутно заболяване на застрахования по медицинска застраховка за чужденци в България № Е22830000403/17.01.2022 г., както следва: преглед в спешен приемен кабинет с екг - 60 лева; ехо кг - 2 х 60 лева = 120 лева; рентгенография на гръден кош и сърце - 30 лева; екг по време на болничния престой - 6 х 30 лева = 180 лева; поставяне на периферен венозен катетър /абокат/ - 20 лева; подкожна инжекция -3x5 лева = 15 лева; венозна инфузия - 3 х 40 лева = 120 лева; измерване на ан по време на престоя - 20 х 10 лева = 200 лева; пкк + дкк - 5 лева; глюкоза серум 2x2 лева = 4 лева; креатинин 2x2 лева = 4 лева; асат - 2 лева; алат - 2 лева; креатининфосфокиназа - серум - 2 лева; креатининфосфокиназа мв фр. серум - 8 лева; холестерол - 2 лева; триглицириди - 2 лева; нdl - 2,5 лева; ldl-2,5 лева; тропонин - 2 х 20 лева = 40 лева; калий, натрий, хлор - 32 лева; протромбиново време - 3 лева; аптт - 3 лева; inr - 3 лева; натриев хлорид - 1 лев; рингер - 1,56 лева; натриев бикарбонат амп. - 8,06 лева; калиевхлорид амп. - 1 лев; нитронал флакон - 14,46 лева; хепарин флакон - 5,74 лева; аркистра 2,5 - 4 х 7,80 лева = 31,20 лева; краткотрайна венозна анестезия - 40 лева; контраст - 45 лева; коронография - 290 лева, ведно със законна лихва върху главницата, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата. Претендират сторените в настоящото производство разноски. На основание чл. 127, ал. 4 от ГПК, посочва банкова сметка на ищцата, по която могат да бъдат погасени предявените с настоящата искова молба вземания, както и тези за лихви, такси и разноски, а именно: IBAN: