Решение № 1649 от 22.05.2025, Административен съд - Велико Търново

РЕШЕНИЕ

№ 1649

Велико Търново, 22.05.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административния съд Велико Търново - VIII състав, в съдебно заседание на двадесет и втори май две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ДИАНА КОСТОВА

При секретар П. И. като разгледа докладваното от съдия ДИАНА КОСТОВА административно дело № 20257060700356 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. От АПК във вр. С чл. 82, ал.1а и ал. 3 от Закон за здравето ЗЗ.

Образувано е по жалба на С. Х. Д. от гр. Г. Оряховица ,[улица], ет. 6, ап.17 против Заповед № РД – Е-113-01-955/25.4.2025г. на Директор на НЗОК [населено място], с която на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО, чл. 39, ал. 1 и ал. 3 от Наредба № 2/27.3.2019г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ и реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, наричана за краткост Наредбата е отказано одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга – провеждане на диагностика чрез генетично изследване по заявление с вх. № Е113-01-892/14.4.2025г. подадено от жалбоподателя в качеството му на родител и законен представител на М. Д..

В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорената заповед, като поставена в нарушение на разпоредбите на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК. Твърди се, че същата е издадена при съществено нарушение на принципите на служебното начало и закрила на детето, доколкото при разглеждане на заявление, свързани със здравето на непълнолетни деца, административният орган е длъжен да прояви особена грижа и да съдейства на родителите съгласно Конвенцията за правата на детето. АО не е събрал всички относими доказателства, преди да постанови своя акт, поради което е допуснал нарушение на чл. 35 и чл. 36 от АПК и като резултат не е изяснил правилно фактическата обстановка. На следващо място, издаденият ИАА няма подробни мотиви, съгласно изискванията на чл. 58, ал.2 от АПК т.е. да са изложени всички фактически установявания и направените въз основа на тях изводи. Това процесуално нарушение е съществено и само по себе си е основание за отмяна на акта. АО е нарушил и материалния закон, доколкото отказът не отчита конкретното здравословно състояние на детето, което налага специализиран генетичен анализ за установяване на диагнозата и избор на адекватно лечение. Жалбоподателят намира, че Законът за здравното осигуряване- ЗЗО и съпътстващите го нормативни актове позволяват в изключителни случаи при наличие на медицинска необходимост отклонение от обичайните процедури. И не на последно място Заповедта е издадена в нарушение целта на закона, доколкото целта на ЗЗО е да осигури равнопоставен и безпрепятствен достъп до необходимото лечение на всички здравно осигурени лица, особено деца с увреждания.

По горните съображения се иска отмяна на Заповедта, и връщане на преписката на АО за издаване на нов законосъобразен акт. Претендира присъждане на разноски, д.т. в размер на 10 лева и на основание чл. 38, ал.2 от ЗА адвокатско възнаграждение в размер на 1000 съгласно чл. 8, ал. 3 от Наредбата за възнагражденията за адвокатска работа.

Ответникът – Управителят на НЗОК, чрез процесуалния си представител ст. Ю. А. оспорва жалбата, намира, че същата е издадена от компетентен орган, при спазване на процесуалните правила и при правилно приложение на материалния закон и спазване целта на закона. Подробни съображения излага в писмено становище. Претендира заплащането на юрисконсултско възнаграждение съобразно представен списък по ч. 80 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК.

Настоящият съдебен състав, след като обсъди доводите на страните, прецени представените по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

Жалбата е подадена в законоустановения срок по чл. 149, ал.2 от АПК от адресат на акт, който носи белезите на индивидуален административен такъв по смисъла на чл. 21, ал.1 от АПК, който неблагоприятно засяга правната му сфера и това поражда наличието на правен интерес от обжалване. Всичко това дава основание на настоящата инстанция да приеме, че подадената жалба е процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Административното производство е образувано по повод подадено заявление вх. № 99-01-13/14.4.2025г. за заплащане на медицински услуги и други услуги по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ на български граждани до [възраст] възраст - Приложение № 3 към чл. 23, ал.1 от Наредба № 2/27.03.2019г. от бащата и законен представител на детето М. Д. за заплащане на медицинска услуга: диагностика чрез генетически изследвания в лечебни заведения в Република България без да е посочена стойността на претендираните услуги. Към заявлението са приложени изискуемите съгласно Наредбата декларации по образец, договор, акт за раждане, както и медицински документи: етапна епикриза от ГП СИП Детско психично здраве - ООД от 16.09.2024г. Епикриза на МБАЛНП“Свети Наум“ акредитирана университетска болница от 19.3.2022г. Експертно решение № 93290 от 21.10.2024г. на ТЕЛК към МБАЛ“д-р Братан Шукеров“ [населено място], с което е определен ТНР 85%, 3 бр. амбулаторни листи, етапна епикриза с № 8/25.2.2022г от д-р Х., етапна епикриза от ГД СИП“ДПЗ“ООД от 31.08.2023г., психологично изследване от същото лечебно заведение, както и Становище на общопрактикуващ лекар д-р Д. Д. в подкрепа на подаденото заявление. В преписката се съдържа и попълнен образец на договор по чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ.

Всички гореописани документи са били разгледани от Специализираната постоянно действаща комисия за лечение в Република България по чл. 27, ал.1 от горепосочената Наредба, която за заседанието си е съставила Протокол № Е113-06-2014/ 17.04.2025г., в който е обективирано отрицателно становище. Като мотиви са посочени, че при това заболяване умерена умствена изостаналост, със значителни нарушения в поведението, изискващо внимание и лечение МКБ F71.1 , попада в обхвата на КП 12 Диагностика и лечение на дете с вродени аномалии и диагностиката на заболяването чрез генетично изследване е включено в алгоритъма на клиничната пътека и е в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Комисията приема, че горното означава, че е налице хипотезата на чл. 82, ал. 8 от ЗЗ, съгласно която не се заплащат със средства от държавния бюджет медицински или други дейности, които са в обхвата на медицинската помощ по чл. 45, ал.1, т.1 -14 от ЗЗО , независимо дали са заявени за извършване в държава извън ЕС, ЕИПКФ. Съответно е налице и друго основание за отказ - това по чл. 9, ал.1 във вр. С чл. 6, т. 4 и чл. 9, т.2 от Наредбата, която сочи, че не се заплащат медицински услуги, които могат да бъда извършени своевременно в Република България, както и медицински услуги, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и / или се заплащат от НЗОК на отделно основание. Изводът на комисията е, че заявената медицинска услуга не попада в обхвата на чл. 82, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ, поради което предлага Директор НЗОК да постанови отказ по подаденото Заявление.

Такъв е постановен с процесната в настоящото производство Заповед, при което мотивите на органа, съвпадат с тези на помощния орган- горепосочената Комисия. Същата е връчена на жалбоподателя в качеството му на законен представител на детето като по делото не се съдържат данни за точната дата, поради което съдът намира, че жалбата против Заповедта е подадена в преклузивния четиринадесетдневен срок по чл. 149, ал. 2 от АПК.

При така установената по делото фактическа обстановка съдът, на основание чл. 168, ал.1 от АПК, провери изцяло законосъобразността на обжалвания акт и намери за установено от правна страна следното:

Няма спор, че процесният акт е издаден от компетентен орган- Управител на НЗОК, който може да издава актове по чл. 21, ал.1 от АПК по чл. 83, ал.1а и ал. 3 от ЗЗ, въз основа на които се отпускат средства от бюджета на НЗОК на заявените здравни услуги и се сключва административен договор, попълнен образец от който е представен по делото.

Заповедта е издадена в предписаната писмена форма, съгласно чл. 59, ал.1 от АПК, като съдържа задължителните реквизити, посочени в ал. 2 от същата разпоредба: Посочени са фактическите и правните основания за издаването й, което е предпоставка за упражняване на контрол за законосъобразност. Като фактически основания в Заповедта са възпроизведени мотивите от приложеното по делото Решение на съответната постоянно действаща комисия за лечение в Република България по чл. 27, ал.1 от горепосочената Наредба. Въпреки това, настоящата инстанция изцяло споделя становището на жалбоподателя, че в мотивите на акта фактическата обстановка е редуцирана, като са изброени приложените към заявлението писмени доказателства и е изразено становището, че исканите изследвания са включени в КП12, поради което не следва да се заплащат отделно. Липсват съответно и доказателства за горепосоченото твърдение, че генетичните изследвания са за сметка на бюджета на НЗОК в рамките на задължителното здравно осигуряване. Освен това в самата клинична пътека е посочено, че не се заплащат всички изследвания, а само две такива, конкретно посочени, при което изцяло в задължение на ответника е било да посочи какви изследвания вече са били извършени, дали същите покриват минималното съдържание на алгоритъма на лечение, както и дали същите изчерпват уговорената в КП 12 медицинска помощ. С оглед на това, за жалбоподателя е останало неясно, кой и кога е следвало да извърши посочените генетични изследвания, при положение, че детето многократно е било лекувано и е налице предложение от самия общопрактикуващ лекар и другите лекуващи лекари – специалисти да бъде подадено такова Заявление. По този начин съществено е ограничено правото на защита на жалбоподателя, в качеството му на законен представител на детето и е самостоятелно основание за отмяна на оспорваната Заповед.

Това нарушение е пряко свързано и със съществени процесуални нарушения по чл. 35 и чл. 36 от АПК, които задължават АО да събере и оцени всички относими доказателства и въз основа на тях да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая. Липсата на фактически основания за издаване на акта е нарушение на изискванията за форма, тъй като лишават както адресата, така и контролната инстанция от възможност да прецени фактите, а оттам и приложимия закон. Неспазването на административно-производствените правила по чл. 35 и чл. 36 от АПК е съществено и води до нарушаване на принципа по чл. 7 от АПК. Доказването в административния процес е дейност по издирване и установяване на правнозначимите факти – тоест на фактите, които биха допринесли за изясняването и правилното решаване на спора. Разпоредбата на чл. 35 от АПК е една от импликациите на принципа за участие за страните, както и за постигане на обективната истина, същата създава насрещно задължение на административния орган да приеме и разгледа обясненията и възраженията на заинтересованите лица. Тази превантивна защита се намира в пряка връзка с разпоредбите на чл. 34 от АПК и се явява тяхно логическо продължение, както и във връзка с принципа на истинност, установен в разпоредбата на чл. 7 от АПК. Не на последно място, значение има и фактът, че пълното изясняване на фактическата обстановка има определящо значение за конкретното право на засегнатия адресат от акта да получи адекватно и съответстващо на заболяването на детето му лечение и медицинска грижа.

В този смисъл представеното едва в о.з. на списък на медицинските заведения, с които НЗОК е сключила договор за извършване на такова изследване не може да санира горепосочените процесуални нарушения, тъй като това съществено е ограничило правото на защита на жалбоподателя а от там и правото за адекватно лечение на неговото дете. Но това дава възможност на жалбоподателя, да получи направление за провеждане на това изследване в някои от посочените в списъка медицински заведения. Именно изпълнението на това лечение по КП 12 ще се явява ново обстоятелство по смисъла на чл. 142, ал.2 от АПК. Ако същото се проведе, то поради отпадане на правния интерес, административното производство ще бъде прекратено. Ако съответно се откаже от медицинското заведение, е още едно основание за материална незаконосъобразност на постановения акт.