Решение № 1599 от 08.11.2021, Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 1599 гр. Варна, 08.11.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 33 СЪСТАВ, в публично заседание на осми октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: Нела Кръстева при участието на секретаря Миглена Н. Маринова като разгледа докладваното от Нела Кръстева Гражданско дело № 20203110109689 по описа за 2020 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е образувано по предявени от СБАЛ ПО К.-В. ЕАД ЕИК ***** срещу НЗОК гр.****, със седалище и адрес на управление гр.******, кумулативно обективно съединени осъдителни искове с правно основание чл.79, ал.1 и чл.86 от ЗЗД във вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО/Закон за здравното осигуряване/, които след частично прекратяване на основание чл.232 ГПК, са както следва: за заплащане на следните суми:

-Сумата от 13192.00лв.(тринадесет хиляди сто деветдесет и два лева), представляваща незаплатена главница, дължима за извършена болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, съгласно Договор№ ******/ 25.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури, ведно с мораторна лихва в размер 4 086.00лв.(четири хиляди осемдесет и шест лева) за периода от 31.05.2017г. (датата, на която е следвало РЗОК да заплати реализираната по клинични процедури дейност, отчетена през м. юли) до 18.06.2020г. (датата на завеждане на исковата молба), както и законна лихва за забава от датата на входиране на исковата молба – 19.06.2020г. до окончателното плащане на сумата;

-Сумата от 4600.00лв.(четири хиляди и шестстотин лева), представляваща извършена през м. март и отчетена през м. април 2017г., незаплатена главница, дължима за извършени амбулаторни процедури за задължително здравноосигурени лица, съгласно Договор № ******/ 25.05.2016 г.. за извършване на амбулаторни процедури, ведно с мораторна лихва в размер 4 086.00лв.(четири хиляди осемдесет и шест лева) за периода от 31.05.2017г.

(датата, на която е следвало РЗОК да заплати реализираната по клинични процедури дейност, отчетена през м. юли) до 18.06.2020г.(датата на завеждане на исковата молба), 1 както и законна лихва за забава от датата на входиране на исковата молба – 19.06.2020г. до окончателното плащане на сумата.

Отправя се искане, ако дружеството ищец е редовно призовано, но не се яви за участие в съдебно заседание, на основание чл.238, ал.2, ГПК, делото да се гледа в негово отсъствие.

На основание чл.127, ал.4, ГПК е посочена на ответника банкова сметка на ищеца:

*****IBAN: ****Банка: У*****.

Ищецът обосновава съществуващия за него правен интерес от провеждане на осъдителните искови претенции, навеждайки следните фактически твърдения в обстоятелствената част на исковата молба: СБАЛ К-В ЕАД, се сочи, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки и амбулаторни процедури, въз основа сключени на основание чл.59, ал.1 от 330 Договор №*****/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор №****/25.05.2016г. за извършване на амбулаторни процедури. Възложител по посочените договори е НЗОК, чрез директора на РЗОК - гр.Варна.

Сочи се, че в качеството си на изпълнител по Договор №****/24.02.2015г., както и на база сключеното към него Допълнително споразумение от 25.05.2016г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП за дейността за 2016г. до приемане на НРД 2017г., „СБАЛК В." ЕАД се задължава да оказва на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) болнична медицинска помощ по определени клинични пътеки (КП), съгласно Приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 2 от 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в Приложение № 11 „Клинични пътеки по Решението" (Решение № РД-НС-04-24-1 от 29-03-2016 по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от Закона за здравното осигуряване на НЗОК) .

От своя страна НЗОК, в качеството си на възложител по договорите, се е задължава да заплаща на изпълнителя на болнична медицинска помощ горепосочените дейности, съгласно приетите с Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2А към чл.2 и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към чл.2, както и въз основа Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС. В качеството на изпълнител по Договор № *****/25.05.2016г., както и на база сключеното към него Допълнително споразумение от 10.02.2017г. за оказване на болнична медицинска помощ по АПр за дейността за 2017г. до приемане на НРД 2017г., лечебното заведение се задължавало да оказва на ЗЗОЛ медицински дейности по Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2 от 2016г. и посочени в Приложение № 12 „Амбулаторни процедури по Решението" (Решение № РД-НС-04-7-1 от 11 януари 2017г. за изменение и допълнение на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на националната здравноосигурителна каса) и Приложение № 12а „Амбулаторна процедура по № 42 по Решението".

2

В тази връзка, разпоредбата на чл. 55а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, се сочи, че предвижда, че Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл.225 от Решението плащанията на изпълнителите на БМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

По отношение на надлимитната дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия, реализирана за м. юни 2016г. и подлежаща на отчитане пред РЗОК- Варна през м.юли 2016г., се сочи следното:

С Решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с неприемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016г. при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015г. изисквания по чл. 55, ал. 2 ЗЗО, НС на НЗОК е определил условия, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договори с тях, обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО във връзка с промяна в действащото относимо законодателство- Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2016г., Наредба № 2 от 25 март 2016г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 24 от 29.03.2016г. и отменяща Наредба № 11 от 2015г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и Наредба № 40 от 2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК).

За медицинските дейности от 1 април 2016г., се прилагат Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016г. и НРД за медицинските дейности за 2015г., доколкото не е изменен с Решението. Решението предвижда, че НЗОК възлага оказването в полза на ЗОЛ на медицинска помощ по вид, обхват, обем и качество чрез сключване на договори и/или допълнителни споразумения с изпълнителите на БМП, заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, определени в Решението. Съгласно чл.6, ал. 2 от Решението медицинските дейности по чл. 1, ал. 1, т. 2 включват болнична медицинска помощ (БМП), която обхваща амбулаторни процедури (АПр) по приложение № 7 към чл. 1, ал. 1 на Наредба № 2 от 2016г.; клинични процедури (КПр) по приложение № 8 към чл. 1, ал.

1 от Наредба № 2 от 2016г.; клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл. 1, ал. 1 от Наредба № 2 от 2016г. Решението инкорпорира в себе си и методики за остойностяване и за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ от здравноосигурителния орган.

Чл. 202 от Решението предвижда, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 2 от 2016 г. за дейностите по КП, които включват и медицински изделия извън тези в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г.

3

Сочи се, че в изпълнение на чл.17 от Решението на 25.05.2017г. между „СБАЛК - В" ЕАД и директора на РЗОК- Варна, е сключено типово допълнително споразумение за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, в утвърден от управителя на НЗОК формат. Неразделна част от споразумението е Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП, стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП , с което са определени стойностите на месечните лимити до м. юни 2016г., респективно за предоставената от лечебното заведение болнична медицинска помощ през м. май 2016г. На основание чл. 16 във вр. с чл. 2 от „Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016г.", стойностите на месечните лимити за м. юли 2016г., съответно за дейността осъществена през м. юни 2016г. са въведени чрез Анекс към Договор №*****/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от 22.06.2016г. Съгласно Приложение № 2 към посочения анекс стойността на месечните лимити за м. юли 2016г., съответно за дейността по клинични пътеки, осъществена през м. юни 2016г. е равна на сумата от 358 836лв. Чрез Анекс към Договор №031013/24.02.2015г. от 25.07.2016г., е определен и лимит за медицинските изделия, вложени по КП за посочения период, равен на сумата от 82 548лв.

Сочи се, че при изпълнение на задълженията по предоставяне на болнична медицинска помощ през месец юни 2016г., болницата е реализирала дейност по клинични пътеки и вложени медицински изделия над определения, съгласно Приложение № 2 месечен бюджет.

След окончателната обработка на отчетената в ежедневно подадените от „СБАЛК В." ЕАД електронни отчети дейност за месец юни, от РЗОК – Варна, е изпратено по електронен път на изпълнителя на БМП месечното известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за отхвърляне. От месечното известие става ясно, че на основание извършена надлимитна дейност за месеца касата е отхвърлила за плащане 5бр. КП № 17: „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания" по следните ИЗ: ИЗ № ****(пациент Д.Д.), ИЗ № ****(пациент Н.М.), ИЗ №***(пациент Н.Г.), ИЗ № ***(пациент С. К.), ИЗ № ****(пациент К.Д.), както и 3 бр. КП № 26: „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение" по следните ИЗ : ИЗ № **** (пациент М.М.), ИЗ № ***(пациент И.М.), ИЗ № ****(пациент Г.Т.). Общата сума на отхвърлените от плащане случаи по клинични пътеки, реализирани през месец юни, респективно отчетени през месец юли, поради надвишаване на месечните стойности, определени с Приложение № 2 от договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки е равна на 14 040лв. Отбелязва се, че при всеки пациент по описаните КП се касае за необходимост от спешна диагностика и лечение, а не за планов прием.

С оглед отхвърлените от плащане случаи по КП от дейността, извършена през м.юни 2016г., РЗОК- Варна е отхвърлило от плащане и 5 бр. медицински изделия, а именно стенд „Supraflex". Този вид имплант е вложен по 5 бр. КП № 26, както следва: 1 бр. по ИЗ № ***** (пациент М.М.), 3 бр. по № ****(пациент И. М.), 1 бр. по ИЗ № ****(пациент Г.Т.). Общата сума на отхвърлените от плащане медицински изделия, вложени по клинични пътеки, 4 реализирани през месец юни, е равна на 4 600 лв.

Съгласно чл. 37, ал.1 от договора между НЗОК и „СБАЛК В." АД, както и с оглед чл.221, ал.

8 от Решението, при извършени медицински дейности от основния пакет по чл. 1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016г. на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК, за увеличаване на месечната стойност. Чл.221, ал. 9 от Решението се сочи, че гласи, че след изпращане на месечното известие за отхвърлените от плащане случаи и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП, директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на заявените по реда на предходната алинея дейности.

Разпечатката съдържа 29 от 175 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/9d178f5b-4b11-45d8-81d2-58295a72309d