Решение № 357 от 17.11.2021, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 357 гр. София, 17.11.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 5-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН, в публично заседание на трети ноември през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: Веселин Пенгезов

Членове:

Десислав Любомиров

Атанаска Китипова при участието на секретаря Елеонора Тр. Михайлова в присъствието на прокурора Димитър Симеонов Стоянов (АП-София) като разгледа докладваното от Веселин Пенгезов Въззивно наказателно дело от общ характер № 20211000600939 по описа за 2021 година

Производството е по реда на Глава 21-ва от НПК.

С присъда от 07.11.2019г. по ВНОХД № 1521/18г., САС, НО, 6-ти състав е ОТМЕНИЛ присъда №113 от 30.04.2018г. по НОХД №2574/2017г. по описа на Софийски градски съд, НО, 7 състав в частта, с която подсъдимият В. Л. П. е признат за виновен за извършено престъпление по чл.123, ал.1 НК, като вместо това го е ПРИЗНАЛ за НЕВИНОВЕН за това на 14.06.2016г. в гр.София, ул.„Свети Пимен Зографски“ №16 в Дентален център „ЕОДЕНТ“ ООД с ЕИК 113515453 - лечебно заведение, вписано в регистъра на Столична регионална здравна инспекция под №7349/17.11.2015г., в качеството си на стоматолог със специалност „Орална хирургия“, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, в условията на независимо съпричиняване с д-р Й. М. Ф. и д-р В. Ц. П. да е причинил смъртта на А. В. И. чрез бездействие - като не извършил клиничен преглед за оценка на оперативния риск при прилагане на обща интубационна анестезия, не направил преценка необходима ли е била при здрав пациент и не информирал родителите за съществуващите рискове и чрез действие - като осъществил хирургично лечение в устната кухина на А. В. И. на 14 години, като по негово решение вместо локална анестезия или локална анестезия и венозна седация, предвид обема на операцията, била приложена обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“, който предизвикал състояние на „Малигнена хипертермия“, която не била третирана своевременно поради липса на единствения възможен антидот - лекарствен 1 препарат „Дантролен“, който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациентът е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И.

Пирогов“ в 16.00 часа, като в 17.05 часа е констатирана смъртта му - в нарушение на разпоредбите на Медицински стандарт „Орална хирургия“, утвърден с Наредба №50 от 26 ноември 2010г., както следва - 4.4.7, 5.1.2.2, 5.2.3.2, букви а), б) и в), 5.2.3.3, 5.2.3.4, 5.2.3.7, 5.3.6, поради което и на основание чл.304 НПК ГО Е ОПРАВДАЛ по обвинението за извършено престъпление по чл.123, ал.1 НК.

САС е отменил първоинстанционната присъда и в частта, с която подсъдимият В. Л. П. е осъден да заплати направени по делото разноски и държавна такса.

Със същата присъда, апелативният съд е ИЗМЕНИЛ присъда №113 от 30.04.2018г. по НОХД №2574/2017г. по описа на Софийски градски съд, НО, 7 състав в частта, с която подсъдимата В. Ц. П. е призната за виновна за извършено престъпление по чл.123, ал.1 НК, като е НАМАЛИЛ наложеното наказание „лишаване от свобода“ от три на една година и е отменил наложеното наказание лишаване от право да извършва дейност по управление, ръководство и контрол на лечебни заведения.

Първоинстанционната присъда е била изменена и в частта, с която на подсъдимата В. Ц. П. са възложени разноски по делото, като на основание чл.189, ал.3 НПК САС е осъдил подсъдимата П. да заплати по сметка на СГС направени по делото разноски в размер на 370 лв. (триста и седемдесет лв.), както и държавна такса в размер на 5 лв. за служебно издаване на изпълнителен лист.

САС е изменил присъдата на градския съд и в частта, с която подсъдимата Й. М. Ф. е призната за виновна за извършено престъпление по чл.123, ал.1 НК, като я е ПРИЗНАЛ за ВИНОВНА за това, че е осъществила деянието чрез бездействие, като в продължение на един час не приложила единствения възможен антидот „Дантролен“, който не бил наличен в Дентален център „ЕО-ДЕНТ“ ООД, но чието приложение за лечение на „Малигнена хипертермия“ е указано в инструкция за употреба на „Севоран“, одобрена от Изпълнителната агенция по лекарствата и който е следвало да се приложи в максимално кратък период за избягване на леталния изход, а вместо това пациентът е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в 16.00ч. като в 17.05ч. е констатирана смъртта му, като след деянието е направила всичко, зависещо от нея за спасяване на пострадалия - престъпление по чл.123, ал.4 вр. ал.1 НК и на основание чл.304 НПК е ОПРАВДАЛ подсъдимата Ф. по обвинението да е причинила смъртта на А. В. И. чрез действия, като е приложила обща интубационна анестезия с анестетичен препарат „Севоран“ без необходимост от това, предвид обема на операцията (малък до среден) и здравословното състояние на пациента (соматично и психично здрав) и анестетикът „Севоран“ предизвикал състояние на „Малигнена хипертермия“ у А. В. И. на 14 години, както и за нарушаване на Раздел II. А.

4.1., 4.2., Б. 2.4. г), 3.4., В., 1.13., б) от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, утвърден с Наредба №10/04.03.2010г.

Със същата присъда, САС е намалил наложеното на подсъдимата Й.Ф. наказание „лишаване от свобода“ от три на една година и е отменил наложеното наказание лишаване от право да 2 упражнява професия „лекар-анестезиолог“.

ИЗМЕНИЛ е присъда №113 от 30.04.2018г. по НОХД №2574/2017г. по описа на Софийски градски съд, НО, 7 състав и в частта, с която на подсъдимата Ф. са възложени разноски по делото, като на основание чл.189, ал.3 НПК я е осъдил ДА ЗАПЛАТИ по сметка на СГС направени по делото разноски в размер на 370 лв. (триста и седемдесет лв.), както и държавна такса в размер на 5 лв. за служебно издаване на изпълнителен лист.

В останалата част, първоинстанционната присъда е била ПОТВЪРДЕНА.

По повод подадена касационна жалба от защитата на подсъдимата В.П., с решение № 106/19.08.2021 година, постановено по КД № 292/21г., ВКС, първо наказателно отделение е отменил Присъда № 21 от 07.11.2019г., постановена от САС, НО, 6-ти състав по внохд № 1521/2018г., в частта, с която е била потвърдена и изменена присъда №113 от 30.04.2018г., постановена по НОХД №2574/2017г. на СГС, НО, 7-ми състав по отношение на подсъдимата В. Ц. П. и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на САС от стадия на съдебното заседание.

С решението, ВКС е отменил присъдата и в частта, в която подсъдимата Й. М. Ф. е призната за виновна в това да е допуснала нарушение на правилата, установени в Раздел 2.В.1.10.д от Медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“ /т.е. за това, че не е приложила на изпадналия в състояние на „малигнена хипертермия“ А. И. антидота „дантролен“/, като на основание чл. 304 от НПК я е оправдал по това обвинение.

ВКС е изменил присъдата на САС в частта досежно изпитателния срок, определен на подс.

Ф. за извършеното от нея престъпление по чл. 123, ал.4 от НК, като го е намалил на 4 години.

В останалата й част, постановената по ВНОХД № 1521/2018г. присъда на САС е оставена в сила.

В жалбата на подсъдимата П. се поддържа, че присъдата на СГС е постановена при съществени нарушения на процесуалните правила, нарушение на материалния закон и явна несправедливост на наложеното наказание. Твърди се, че мотивите на първоинстанционния съд са неясни и объркани, като подсъдимата П. е осъдена, без да става ясно какви действия е трябвало да предприеме. Сочи се още, че инкриминираните във връзка с обвинението срещу подсъдимата П. правни норми са неотносими към дейността на управителя на медицинския център. Набляга се на невъзможността подсъдимата да носи наказателна отговорност за липсата на препарата „Дантролен”, като са описани подробно възможностите за снабдяване с това лекарствено средство. Предвид изложеното се настоява за отмяна на първоинстанционната присъда и оправдаване на подсъдимата.

В съдебно заседание пред настоящата инстанция, подсъдимата В.П., редовно призована, се явява лично и се представлява от редовно упълномощените си защитници- адв. Д. Д. и адв.

И. Л.. Адвокат Д. настоява за отмяна на осъдителната присъда и постановяване на оправдателна такава спрямо подзащитната им. Сочи, че за заеманата от последната длъжност като управител на ТД „ЕО-ДЕНТ“ ООД не се изисква лицето да има медицинско 3 образование, поради което очевидно, че управителят не отговаря и не може да осъществява контрол върху същинската медицинска дейност, а негово задължение е да създаде условия, които се изискват по силата на закона и на подзаконови актове, за осъществяването на дейността. Подчертава, че след като „ЕО-ДЕНТ“ ООД има разрешение за осъществяване на първична специализирана извънболнична дентална помощ, т.е. разрешение за извършване на операции с прилагане на анестезия – обща и локална съгласно Закона за лечебните заведения, са били спазени всички организационни, материални и кадрови изисквания, на които трябва да отговаря лечебното заведение, в което се извършват оперативни интервенции. Сочи, че по делото безспорно е установено, че операционните зали са оборудвани с необходимата техника и в клиниката работят квалифицирани лекари, респективно анестезиолози, има приет правилник за вътрешен ред, който е представен по делото и това са организационните и материалните технически действия, които са в правомощията на управителя и всичките те са извършени. В нито един акт, регламентиращ дейността на лечебните заведения за доболнична и болнична помощ не се изисква задължително притежаване на препарата „Дантролен“. Според защитата, погрешно първоинстанционният съд е приел, че не можело подсъдимата като управител да има задължения само за правни действия, доколкото организацията, ръководството и контрола на дейността на денталния център изисква значително многообразие от действия както от правен, така и от фактически характер. Това, че съдът не е посочил кога, при какви условия и какви конкретно действия е следвало да предприеме подс. П., е предпоставка за невъзможността да бъде подведена отговорността й по чл. 123 от НК, доколкото липсата на нарушен правен регламент, обуславя несъставомерност на извършените от подсъдимата фактически действия или бездействия.

Изразява несъгласие с мотивите на съда, според които изчерпателност при изброяването на дължимите от П. действия, не можело да има. Съдът бил признал подсъдимата за виновна за нарушаване на медицинския стандарт „Анестезия и интензивно лечение“, но последният не създава задължение за управителя на търговското дружество, който може да не бъде лекар, респективно зъболекар. Нито едно от изискванията на този стандарт не се отнася до управителя на болничното заведение.

На следващо място посочва, че „Севоран“ е масово използван сред инхалационните анестетици и няма нормативно ограничение за прилагането му, респективно прилагането му не е обвързано със задължително притежаване на „Дантролен“. Не така стои въпроса с „Дантролен“-а, който е неразрешен за продажба продукт, а е лекарство сирак според Регламент № 141/2000 година за лекарствата сираци и обявяването му за такова е във връзка с това, че заболяването свързано с него е изключително рядко. Същото е записано в преамбюла на Регламента – в чл. 1 и в чл. 5. На свой ред, снабдяването с „Дантролен“ става само по реда на Наредба № 10 от 17.11.2011 година и тази наредба не предвижда възможност с „Дантролен“ да се снабдяват заведения за доболнична помощ. В тази насока, разяснява, че снабдяването с „Дантролен“ става с изричен протокол, само за конкретен пациент, при който малигнената хипертермия е очаквано усложнение, тоест при наличие на 4 данни за фамилна обремененост на пациента. С този протокол, по установения ред, се закупува количеството „Дантролен“, необходимо за съответния пациент съобразно килограмите му. Респективно, ако няма „Дантролен“, спрямо такива пациенти не се пристъпва към анестезия. Същевременно, прилагането на обща анестезия, включително и с инхалационни анестетици е разрешено и в заведения за доболнична помощ, но тези заведения нямат право да притежават „Дантролен“. Следователно, според защитата, управителят на доболнично заведение, каквото е и „ЕО-ДЕНТ“, не може да отговаря за това, че не е снабдил лечебното заведение с един неразрешен препарат. Подчертава още, че при пострадалото дете не е имало данни за фамилна обремененост, респективно малигнената хипертермия не е била очаквано усложнение и затова детето е прието да бъде оперирано в „ЕО[1]ДЕНТ“. Нещо повече, по делото е доказано, че и преди инцидента на детето е била прилагана обща анестезия без усложнения и поради това и хирургът, и анестезиологът не са били длъжни и не са могли да предполагат проявата на малигнената хипертермия. Защитата подчертава, че по делото е установено, не само, че нито едно заведение за доболнична помощ не е закупувало „Дантролен“, но и не всички големи болници в страната разполагат с „Дантролен“, а тези, които имат, не притежават количества съответни на употребата на „Севоран“ и на другите инхалационни анестетици. Отделен бил и въпросът, че притежаваните количества не гарантират, че той ще се окаже животоспасяващ при проявата, както на един, така и на повече случаи на усложнение. В този ред на мисли се изтъква, че подсъдимата е призната за виновна, защото в клиниката, чиито управител е, е била извършена операция със „Севоран“ на пациент, за който не е имало данни за фамилна предразположеност към малигнена хипертермия, без да е бил подсигурен „Дантролен“ /който нямат право да имат/, а съдът е приел, че П. е трябвало да го осигури, въпреки че не би могла да го осигури. Произволен бил и извода на съда, че закупуването не е единственият начин за снабдяване с „Дантролен“, а съществувала практика този препарат да се предава назаем от едно медицинско заведение на друго, когато настъпи такова състояние или при спешност, когато такова състояние вече е настъпило. Но при условие, че няма регистър на лечебните заведения, притежаващи „Дантролен“, как да бъде взет в заем и как управителят да вземе в заем нещо, което е забранено да притежава доболничното заведение.