Решение № 704 от 15.04.2026, Административен съд - Сливен

РЕШЕНИЕ

№ 704

Сливен, 15.04.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Сливен - II състав, в съдебно заседание на шести април две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА

При секретар ВАНЯ ФЪРЧАНОВА като разгледа докладваното от съдия СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА административно дело № 20257220700744 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Оспорването намира правното си основание в чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване и се движи по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на МБАЛ – Сливен към ВМА – София, ЕИК 1290002730082, с адрес на лечебното заведение гр. Сливен, ул. „Пушкин“ № 2, представлявана от Н. д. В. С. К., срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-344/17.11.2025 г., издадена от Управителя на НЗОК, В ЧАСТТА по т. I и т. III, с която на основание чл. 76а от ЗЗО оспорващият е поканен в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума по т. I от ПНПС № VI-607-510/11.09.2025 г. - 17 бр. случаи по КП № 104, на стойност 28 274,40 лв. и по т. III от ПНПС № VI-607-510/11.09.2025 г. - 1 бр. случай по КП № 39, на стойност 1516.32 лв. за неизпълнение на чл.381, ал.1, т.3 във връзка с чл.383, ал. 1 от НРД МД 2023-2025г.

В жалбата се твърди, че писмената покана в обжалваната й част е незаконосъобразна, като издадена в противоречие с материалноправните разпоредби, в нарушение на административнопроцесуалните правила и при съществено несъответствие с целта на закона. По отношение на визираните в поканата по т. първа 17 пациенти, хоспитализирани в болничното заведение заявява, че са индикирали здравословно състояние, отговарящо на заболяването „COVID 19”, хоспитализирани са и въз основа на микробиологични, вирусологични и/или серологични изследвания, епидемиологичните, клиничните и параклиничните данни е поставена окончателната диагноза по МКБ 10 - „U07.2 COVID - 19 - неидентифициран вирус”. Счита, че проверяващият екип неправилно приема, че пациенти с посочената окончателна диагноза МКБ 10 - „U07.2 COVID - 19 - неидентифициран вирус” могат да бъдат лекувани само при обявена от Министъра на здравеопазването епидемична обстановка - с точка 5а на ДЛА на КП № 104 се конкретизират изискуемите индикации за хоспитализация при конкретна хипотеза - обявена от Министъра на здравеопазването епидемична обстановка, което не представлява забрана за лекуването на здравноосигурените лица с диагноза по МКБ 10 - „U07.2 COVID - 19 -неидентифициран вирус”, във време, в което не е обявена такава обстановка. Счита, че са изпълнени нормативните изисквания, съдържащи се в нормите на чл. 381, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 383, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 г., поради което не е налице нарушение. По отношение на точка III от ПНПС № VI-607-510/11.09.2025 г. - 1 бр. случай по КП № 39, посочва, че пациентът е индикирал здравословно състояние, отговарящо на диагноза J15.9 - Бактериална пневмония, неуточнена, хоспитализирано е и му е проведено лечение съгласно ДЛА на КП № 039, поради което счита, че са изпълнени нормативните изисквания, съдържащи се в нормите на чл. 381, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 383, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025 год. Моли съда за отмяна на атакувания административен акт в обжалваната му част, с претенция за разноски.

Жалбата се поддържа в съдебно заседание от адв. Б. Р. от АК – Сливен и адв. Х. Д. от АК - Сливен, надлежно упълномощени. Заявяват, че процесната покана е издадена в нарушение на материалния закон и молят да бъде отменена в обжалваната й част. Претендират разноски, за което представят списък. Подробни съображения излагат в писмени бележки.

Ответникът – Управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител в откритото съдебно заседание оспорва жалбата. Счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния закон по подробни съображения изложени в писмено становище по делото. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира разноски.

Съдът намира жалбата за допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол.

След съвкупна преценка на събраните и относими по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и правна страна:

Между Националната здравноосигурителна каса София и оспорващата страна в настоящото производство МБАЛ – Сливен към ВМА – София е сключен Договор № 200356/13.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Със Заповед № РД-25-510/29.08.2025 г. Управителят на НЗОК е наредил да се извърши самостоятелна проверка на територията на РЗОК - Сливен от служители на РЗОК – Шумен на МБАЛ-СЛИВЕН към ВМА СОФИЯ – оспорваща страна в настоящото производство със задача контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., с посочени вид на проверката, срок за извършване на проверката, контролният екип, на когото се възлага задачата.

За резултатите от извършената проверка са съставени Протокол № VI-606-510/11.09.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми № VI-607-510/11.09.2025 г..Протоколите са връчени и подписани на 12.09.2025 г. от д. И. Д. К., в качеството му на действащ, към момента на подписването, Н. на лечебното заведение.

На 17.09.2025 г. от лечебното заведение е депозирано Възражение против т. I и т. III на Протокол за неоснователно получени суми № VI-607-510/11.09.2025 г. .

Последвало е издаването на оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-344/17.11.2025 г., издадена от Управителя на НЗОК. Връчена на 18.11.2025 г. на д. В. В., съгласно заповед за заместване.

Поканата предмет на обжалване в настоящото производство е издадена от Управителя на НЗОК, в изпълнение на правомощията му по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Следователно същата е издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

В Поканата е налице изрична препратка към Протокол за неоснователно получени суми, като по т. I, подточки от 1 до 17 от ПНПС, е прието, че е налице неизпълнение чл. 381, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 383, ал. 1 от НРД МД 2023-2025г., тъй като изпълнителят на БМП не е спазил ДЛА на КП № 104 от Приложение № 17 към НРД МД 2023-2025г. - за ИЗ №№ 1929; 1931; 2007; 2035; 1888 и 1980 за м. 06.2025г. и ИЗ №,№ 2037; 2034; 2073; 2214; 2306; 2193; 2169; 2142; 2192; 2256 и 2301 за м. 07.2025 г. За месец 06.2025г. и м 07.2025г. няма обявена епидемична обстановка от Министъра на здравеопазването. В описаните ИЗ-та окончателната диагноза не е поставена съгласно получените резултати от микробиологични, вирусологични или серологични изследвания. По точка III от ПНПС е прието, че е налице неизпълнение чл. 381, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 383, ал. 1 от НРД МД 2023-2025г., тъй като изпълнителят на БМП не е спазил ДЛА, не е поставена коректна диагноза и не са спазени критериите за дехоспитализация - за ИЗ № 2107 за м.07.2025 г. На основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО административният орган е приканил ЛЗ в 14-дневен срок от получаване на ПП да възстанови доброволно неоснователно получените суми, а именно : По точка I от ПНПС № VI-607-510/11.09.2025 г. - 17 бр. случаи по КП № 104, на стойност 28 274,40 лв. и по точка III от ПНПС № VI-607-510/11.09.2025 г. - 1 бр. случай по КП № 39, на стойност 1516,32 лв.

Административният акт следва се счита за фактически мотивиран и когато основанията за неговото издаване се съдържат в документи към преписката по неговото издаване, когато този акт се позовава изрично на тях, поради което и с оглед изричната препратка към Протокол № VI-606-510/11.09.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми № VI-607-510/11.09.2025 г. , съдът приема, че оспорения в частта му административен акт е мотивиран.

Съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаите се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ и тази покана подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

Така описаната процедура в случая е спазена.

В изпълнение на правомощията си по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, служители при РЗОК – Шумен са осъществили контрол въз основа на Заповед № РД-25-510/29.08.2025 г. Управителят на НЗОК, с която се разпорежда извършване на извънпланова, тематична проверка на изпълнител на болнична медицинска помощ – МБАЛ – Сливен към ВМА София. Проверката е извършена от екип от контрольори, посочени в заповедта, като резултатите от нея са обективирани в цитираните в процесния ИАА Протокол № VI-606-510/11.09.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми № VI-607-510/11.09.2025 г.

За изясняване на фактическата обстановка, с цел установяване за процесните ИЗ, дали е спазен диагностично лечебния алгоритъм, поставена ли е коректна диагноза, налице ли са индикации за хоспитализация и изпълнени ли са критериите за дехоспитализация за случаите по КП № 104 и за ИЗ № 2107 по КП № 039 е допусната СМЕ.

В заключението си вещото лице д. С. Н. Ж., специалист и. б. се позовава на МКБ код, фигуриращ в т. 2.1 Кодове за болести по МКБ 10 на КП 104, а именно : „U07.2 COVID-19 - неидентифициран вирус COVID-19 БДУ- Този код се използва, когато COVID-19 е диагностициран клинично или епидемиологично, но лабораторните изследвания са неубедителни или не са налични. При необходимост от идентифициране на пневмония или други прояви използвайте допълнителен код.“, от където заключава, че обявена от министъра на здравеопазването епидемична обстановка не е единственото основание за хоспитализация на пациенти с диагноза с МКБ код U07.2 и те могат да бъдат хоспитализирани при налични клинични данни. От заключението се установява, че при 17 -те хоспитализирани ЗОЛ, по КП 104, са направени микробиологични и вирусологични изследвания/PCR/, при които е установен отрицателен резултат за наличие на РНК на SARS-CоV-2. Вещото лице дава заключение, че са спазени диагностичните критерии въз основа на серологични, микробиологични и/или вирусологични изследвания за поставяне на окончателна диагноза МКБ код U07.2 при конкретните случаи /17 -те хоспитализирани ЗОЛ/. На въпроса - Изпълнен ли е в достатъчен вид и обем ДЛА на КП 104 по отношение на 17 ЗОЛ хоспитализирани в ЛЗ и описани в т1.1 до т 1.17 на ПНПС №VI-607-510/11.09.2025 год.? - Вещото лице посочва, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедура, посочени в кодове на основните процедури. При запознаване обстойно с материалите по делото констатира следното : При 17-те ЗОЛ хоспитализирани в ЛЗ и описани в т1.1 до т. 1.17 на ПНПС№VI-607-510/11.09.2025 год. има:

- клинични данни за хоспитализация: температура над 38,5 С, признаци на остра респираторна инфекция, увредено общо състояние, пневмония, а при част от тях и утежняващи хода на заболяването придружаващи заболявания като диабет, артериална хипертония, ИБС/исхемична болест на сърцето/ и други..

- осъществени са по три основни диагностични процедури, а именно: изследване на кръвни показатели, рентгенография на бял дроб и вирусологично изследване/PCR/ за ковид-19.

Разпечатката съдържа 30 от 45 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/9c237b06-0f55-47e0-b8ce-61644bc3e857