Акт от 04.05.2023, Административен съд - Велико Търново

Р Е Ш Е Н И Е

№ 118 гр. Велико

Търново, 04.05.2023г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Великотърновският административен съд, десети състав, в публично заседание на деветнадесети април две хиляди двадесет и трета година в състав:

Председател: Ивелина Янева при секретаря Д.

С. като разгледа докладваното от съдията И. Янева адм.дело N 94 по описа на Административен съд Велико Търново за 2023 год., за да се произнесе, взе предвид:

Производството е по чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна

Оряховица” с адрес на управление гр.Горна Оряховица, ул.”Отец Паисий” № 72, срещу Писмена покана № РД-25ПП-38/ 19.01.2023г. на Управителя на НЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 4 715,38лв.

В жалбата се твърди, че поканата за възстановяване на неоснователно получени суми е издадена в нарушение на процесуалните правила и неправилно приложение на материалния закон. Изложени са подробни съображения, че органът е следвало да издаде покана за възстановяване на неоснователно получени суми едва след издаването на заповед за налагане на санкция или нейното влизане в сила, което от своя страна довело и до нарушение на правото на защита на лечебното заведение. Счита че е налице и противоречие между правното основание в обжалвания административен акт и неговото съдържание. Моли се за отмяна на атакувания административен акт и присъждане на сторените по делото разноски.

Ответната страна –

Управителят на НЗОК, чрез процесуалния си представител, изразява становище за неоснователност на жалбата с подробни съображения за издаване на поканата в предвидената от закона форма и реквизити, от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила при издаването и в съответствие с материалния закон и неговата цел. В представените писмени бележки развива доводи за спазване на чл. 76а от ЗЗО при издаване на поканата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена в законоустановения срок, от легитимирано лице и при наличие на интерес от обжалване, поради което е допустима.

Предмет на обжалване е Писмена покана № РД-25ПП-38/ 19.01.2023г. на Управител на НЗОК, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 4 715,38лв. във връзка с ИЗ № 6018/2022г. по КП №175.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл.168 от АПК, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

Между

ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” и Националната здравноосигурителна каса е сключен Договор № 040459 / 24.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Със Заповед № РД-25-762 / 30.11.2021г. управителят на НЗОК е възложил на длъжностни лица – служители на НЗОК, извършване на самостоятелна тематична проверка на болничното заведение относно контрол по изпълнение на договора за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022г. Констатациите от проверката са обективирани в Констативен протокол № РД-25-762-1 / 16.12.2022г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-762-2/16.12.2022г. от извършилите я длъжностни лица, в които са вписани следните констатации:

1.

В болничното заведение в периода 29.09 – 13.10.2022г. е хоспитализиран Д.Е.М.с ИЗ № 6018/2022г. по клинична пътека № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18г.“ с приемна диагноза „***“ МКБ код К62.5 и е изписано с окончателна диагноза „Перфорация на червата (нетравматична) с МКБ код К63.1 и вписано придружаващо заболяване „***.

Пациентът е бил приет по спешност в първо вътрешно отделение – гастроентер. сектор на ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица”, като са му извършвани изследвания на кръв и урина, проведени са терапевтични процедури – вливания на различни медикаменти и кръвопреливане. На 30.09.2022г. поради неповлияване от назначената терапия и влошено състояние е извършена спешна оперативна процедура, при която е осъществена частична резекция на тънко черво и е взет материал за хистологично изследване с резултат „***“. Проведено е микроскопско изследване на проба от оперативна рана, кръвни изследвания, образни изследвания на 11 и 12.10.2022г. - рентген на гръден кош и бял дроб, КАТ на корем, и на 13.10.2022г. пациентът е изписан.

В

КП е отразено, че в медицинската документация на пациента липсва лист за преглед в консултатично-диагностичния блок/спешното отделение към лечебното заведение, с което е нарушен чл.289, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022г. Съдържат се и констатации за нарушения, свързани с пропуски при попълване и подписване на документи на редица проведени процедури в хода на лечебно – диагностичния процес /декларациите за информирано съгласие, оперативни протоколи,епикризата/, подведени като нарушение на чл. 294, ал.2, т.1 и т.3 от НРД за МД 2020-2022г. Констатирано е и нарушение на чл. 295, т. 5 от НРД за МД 2020-2022г. относно използваните при лечението лекарствени продукти.

Издаденият

Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-762-2/16.12.2022г. е за възстановяване на заплатени суми по КП № 175 в размер на 4 715,38 лв. Според този протокол от страна на лечебното заведение не е спазен диагностично- лечебния алгоритъм по КП № 175, касаещ изискването образните изследвания на пациента да бъдат извършени до 48 часа от началото на хоспитализацията, както и неизпълнение на критерия за дехоспитализация „липса на значими субективни оплаквания“ по посочената КП, приети като неизпълнение на чл. 292, т.6,буква „б“ и т.8 от НРД за МД 2020-2022г. във вр. с чл.352, ал.1, т.3 и чл.354,ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.

Констативният протокол и Протоколът за неоснователно получени суми са връчени на представляващия ЕООД „МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” на 03.01.2023г. Срещу констатациите на проверяващите не е подавано възражение от лечебното заведение.

На

19.01.2023г. е издадена процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в бюджета на НЗОК следва да се възстанови сумата в размер на 4 715,38 лв. за извършена дейност по КП 175 за пациент с ИЗ №6018/2022г. поради неспазване на изискванията на чл. 292, т.6, буква „б“(относно ДЛА) и т.8 (относно критерии за дехоспитализация) от НРД за МД

2020-2022г. във вр. с чл.352, ал.1, т.3 и чл.354,ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. Същата изцяло преповтаря констатациите в протокола за неоснователно получени суми от 16.12.2022г.

Освен писмената покана, за описаните в КП седем нарушения на НРД за МД 2020-2022г. и ЗЗО, на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО на ЕООД

„МБАЛ Св.Иван Рилски – Горна Оряховица” е наложена санкция - финансова неустойка общо в размер на общо 3500 лв., със Заповед №РД-253С-32/24.01.2023г. на Управителя на НЗОК. Същата не е предмет на съдебен контрол в настоящото съдебно производство.

В хода на съдебното производство са приети като доказателства административната преписка по издаване на оспорения акт, по опис, представеното от процесуалния представител на ответника Решение №РД-НС-04-5/13.01.2023г. на Надзорния съвет на НЗОК, както и материалите, приложени към жалбата, по опис.

Предвид установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

След извършване на служебна проверка, съдът установи, че обжалваният акт е издаден от оправомощен за това орган, в кръга на предоставените му правомощия. Оспореният административен акт е издаден в законоустановената писмена форма, без съществени нарушения на административнопроцесуалните правила и в съответствие с приложимите материалноправни норми.

Поддържаните в жалбата оплаквания във връзка с прилагането на чл. 76а от ЗЗО са неоснователни и не се споделят от съда. Изрично в писмената покана е посочено, че се издава на основание и по реда на чл. 76а от ЗЗО, според която разпоредба, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В този случай се съставя протокол за неоснователно получени суми. Хипотезата на чл.

76б от ЗЗО предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, когато това е станало вследствие на нарушение на ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание, определено в този закон – ЗЗО или в НРД. В случаите по чл. 76б от ЗЗО писмената покана се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

Аналогични текстове се съдържат и в чл. 409 и чл. 410 от НРД за МД 2020-2022г. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД, органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. На административния орган е предоставена възможност да прецени дали ще налага санкция и ще издава писмена покана, или само ще търси възстановяване на неоснователно получените суми с поканата, без да налага санкция / В този смисъл са Решение № 5413 от 6.06.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11775/2021 г., VI о., Решение № 8271 от 19.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6856/2017 г., VI о. и др.).

Първо, следва да се уточни, че от данните по делото е видно, че в резултат на една и съща проверка, инициирана с една и съща заповед на управителя на НЗОК, са издадени два административни акта - процесната писмена покана от 19.01.2023г. с правно основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО и няколко дни по-късно –заповед за налагане на санкции № РД-253С-32 от 24.01.2023 г. на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. При извършената служебна проверка в деловодната система на съда се установи, че тази заповед за налагане на санкции също е обжалвана пред АСВТ и е образувано АД № 119/2023г. по описа на съда, по което към настоящия момент не е постановен влязъл в сила съдебен акт. Следва да се отбележи, че в резултат на съставения от проверяващите КП и посочените в него установявания е издадена заповедта за налагане на санкции от 24.01.2023 г., с която на лечебното заведение за извършени седем нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022г., свързани с пропуски при съставянето на медицинската документация в хода на лечебно – диагностичния процес по КП № 175 за ИЗ №6018/2022г., са наложени седем броя санкции – финансова неустойка всяка от по 500 лева (общо 3500 лв.), докато в резултат на издадения по реда на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО във вр. с чл. 409, ал.2 от НРД за МД 2020-2022г. протокол за неоснователно получени суми и извършените там констатации за неспазване на ДЛА и критериите за дехоспитализация на пациента, е издадена поканата за възстановяване на неоснователно получените суми по КП. Двата административни акта /поканата и заповедта за налагане на санкция/, макар и отнасящи се до едно и също ЗОЛ и КП, са с различни фактически констатации за извършени нарушения, послужили като фактическо основание за издаването им и липсва пълен идентитет. Т.е за посочените в заповедта за налагане на санкции нарушения на ЗЗО или НРДМД не е поискано едновременно и възстановяване на суми като неоснователно получени. След като упоменатите в поканата нарушения не обхващат нарушенията, визирани в цитираната заповед, с която са наложени санкции на лечебното заведение, то не е налице хипотезата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. /В подобен смисъл е Решение № 9910 от 20.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 14319/2019 г., VI о., Решение № 14861 от 1.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 6863/2020 г., VI о., Решение № 2252 от 10.03.2022 г. на

ВАС по адм. д. № 12292/2021 г., VI о. и др. /.

Второ, принципно е вярно твърдението на процесуалния представител на жалбоподателя, че в съдържанието на оспорената покана не се съдържат конкретно посочени клаузи от сключения между НЗОК и лечебното заведение индивидуален договор, които са нарушение, но почти винаги нарушенията на ЗЗО и НРД са и такива по неспазване на индивидуалните договорки с болничните заведения доколкото последните са идентични с разпоредбите на ЗЗО и НРД, какъвто е и настоящия случай. В чл. 1 от приложения индивидуален договор изпълнителят се задължава да оказва медицинска помощ по КП от приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. по списък, в т. ч и по КП № 175. Правата и задълженията на страните за уредени в Раздел Втори от договора като в чл. 3, т. 3 съответно чл.4,ал. 1 от същия договор възложителят има задължение да заплаща извършените и отчетени медицински дейности, съответно изпълнителят поема задължение да получи договореното възнаграждение, по ред и условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. Изрично с § 10 от ПЗР на индивидуалния договор се посочва, че за всички неуредени въпроси се прилагат ЗЗО и НРД за МД и действащите относими актове. Така чл. 390, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. разпорежда, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Наредената от органа проверка в МБАЛ е била тематична по изпълнението на индивидуален договор № 04-0459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури и клинични процедури в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022 г. Очевидно при проверката на ИЗ са установени както нарушения, налагащи прилагането на санкции, така и такива, по отношение на които е налице хипотеза на получени от изпълнителя на медицинска помощ, парични суми без основание. Процедурите по чл.