Решение № 1174 от 04.10.2022, Административен съд - Варна

Р Е Ш

Е Н И Е

№………………………….. 2022г., гр.Варна

В ИМЕТО НА

НАРОДА

ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД, ХVІІІ състав, в публичното заседание на четиринадесети септември 2022г., в състав:

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: МАРИЯ ЖЕЛЯЗКОВА при секретаря Галина Г., като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 223/2021г. по описа на Административен съд Варна, за да се произнесе, взе предвид:

Производството е по реда на чл.112 ал.1 т.4 от ЗЗдр, вр. чл.144 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на Ж.Г.Л.,

ЕГН **********,***, против Експертно решение /ЕР/ № 3527/09.12.2020г. на специализиран състав на НЕЛК по Хирургични, Ортопедични и ССЗ към МЗ, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 3261 от 160/29.02.2020г.

В жалбата по подробно изложени съображения се поддържа незаконосъобразност на оспорваното решение на НЕЛК, като постановено при съществени нарушения на производствените правила и в противоречие с материалноправните разпоредби. Основно твърденията се свеждат до неправилно интерпретиране на медицинската документация от страна на ТЕЛК, довело до неправилно определяне на водещата диагноза и общо заболяване на жалбоподателката, респективно – до незаконосъобразно определянето на по-нисък процент намалена работоспособност. На изложените основания се моли отмяна на решението и връщане на преписката с указания да бъде извършено коректно и адекватно ЕР от НЕЛК ведно със задължителни указания относно определяне на искания процент.

В съдено заседание и по съществото на спора, чрез пълномощник адв.Цв.Л. жалбата се поддържа и се моли нейното уважаване, като се излагат подробни доводи за основателност. Пледира се, че събраните по делото доказателства с категоричност установяват, че НЕЛК неправилно е определил окончателната диагноза. Претендират се сторените по делото разноски.

Ответникът - НЕЛК, в депозирани по делото, чрез процесуален представител – ю.к.А. писмени становища, оспорва жалбата. Счита, че обжалваното решение, като издадено от компетентен орган, в предвидената от закона форма е валиден акт. Сочи, че същото е постановено при спазване на административно-производствените правила и при правилно приложение на материалния закон, доколкото решението е взето след обсъждане на представеното медицинско експертно досие /МЕД/, съобразно наличните към него момент документи. На изложените основания моли за оставяне в сила на оспореното решение и отправя искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Заинтересованите лица: ТЕЛК към МБАЛ „****“ - Варна; Регионална дирекция „Социално подпомагане“ – Варна;

Териториално поделение на Национален осигурителен институт – Варна; и Агенция за хора с увреждания - гр. София, редовно призовани – не изпращат представител и не изразяват становище по съществото на спора.

Съдът след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

През 2018г. на Ж.Г.Л. е извършена лапароскопска хистеректомия с двустранна андексектомия. С епикриза от 19.01.2018 г. е поставена окончателна диагноза С 53.1 - Ca colli uteri mikcroinvazivum 1А1/II. С епикриза от 31.01.2018 г., издадена след извършване на тотална лапароскопска хистеректомия с аднексите е поставена окончателна диагноза С 53.1 - Ca colli uteri mikcroinvazivum 1А1/II; pT1a1 № Mo, Myoma uteri et adenomuosis uteri. Fibroma ovarii sinistra.

С Решение на Обща клинична онкологична комисия/комисия по хематология № 2157/16.04.2018 г. на жалбоподателката е поставена диагноза „Екзоцервикс. Статус пост тотална лапароскопска хисторектомия с аднексите“, МКБ 10 С53.1.

След явяване на преглед пред

ТЕЛК за общи болести към МБАЛ „Св. Анна“ - Варна АД и при анализ на представената медицинска документация е издадено ЕР № 1689 от зас. № 088/20.06.2018г., в което е направена оценка на работоспособността – 50% ТНР за срок от 1 година, с оглед проследяване на състоянието. Като диагноза е посочена - Екзоцервикс с код по МКБ С 53.1; Общо заболяване: Карцином на маточната шийка ин ситу, хистеректомия, аднексектомия. Прието е, че лицето е работоспособно при противопоказен тежък физически труд и токсични нокси.

През 2019 г. Л. се е явявала за преосвидетелстване пред Втори състав на ТЕЛК Общи заболявания към МБАЛ „Св.

Анна“ – Варна. Издадено е ЕР № 1404 от зас. №066/15.05.2019г., с което й е дадена оценка на работоспособността – работоспособен. Като диагноза е посочено Екзоцервикс с код D 06.1; Общо заболяване: Карцином на маточната шийка ин ситу, хистеректомия, аднексектомия. Експертното решение е обжалвано пред Специализиран състав по Хирургични и ортопедични болести на НЕЛК – София.

Издадено е ЕР № 1665, от зас. № 140/29.07.2019 г., с което решението на ТЕЛК е отменено и върнато за ново разглеждане.

След новото разглеждане е издадено ЕР № 3243, от зас. № 164/09.10.2019 г. на ТЕЛК към УМБАЛ „***“ – Варна, в което е направена оценка на работоспособността – 50% ТНР за срок от 3 години, с оглед проследяване на състоянието. Като диагноза е посочено Екзоцервикс с код С 53.1; Общо заболяване: Карцином на маточната шийка ин ситу, хистеректомия тоталис кум аднекси, посткастрационен синдрим. Решението е обжалвано пред НЕЛК – София, с ЕР № 0122, от зас. № 010/15.01.2020 г. оспореното решение е отменено и върнато за ново освидетелстване.

След новото освидетелстване е издадено ЕР № 0762, от зас. № 032/05.03.2020 г. на Втори състав на ТЕЛК Общи заболявания към МБАЛ „Св. Анна“ – Варна, с което е направена оценка на работоспособността – 50% ТНР за срок от 3 години, с оглед проследяване на състоянието. Като водеща диагноза е посочено следпроцедурно разстройство на функциите на яйчниците с код Е 89.4; Общо заболяване: посткастрационен синдрим при лице под 50 г., карцином на маточната шийка ин ситу, хистеректомия, аднексектомия. Решението е обжалвано пред НЕЛК – София, с ЕР № 1408, от зас.

111/16.06.2020 г. оспореното решение е отменено и върнато за ново освидетелстване.

Междувременно на жалбоподателката са направени следните изследвания: В Национален център по остеопороза – ДКЦ „Св. Климентина“ – Варна на 27.02.2020 г. с резултат T-scure “-2,8” Z-score “-2,6”’ – /л.98-101 от делото/. Издаден е Амбулаторен лист № 000648/04.03.2020 г. от д-р М. Х. – /л.108 от делото/, относно диагноза на Л. – остеопороза след менопауза М81.0, придружаващи заболявания и усложнения: нетоксична дифузна гуша, неуточнена МКБ:

Е049, проведени са изследвания, описани в амбулаторния лист, дадено е становище, че се касае за дифузна струма и постменупаузална остеопороза, предписана е терапия с лекарства. Издадена е Етапна епикриза към лист № 000648/04.03.2020 г. от д-р М. Христова на Л., дадена е диагноза – остеопороза след менопауза и нетоксична дифузна гуша, нетоксична гуша, неуточнена /л.109 от делото/. Издаден е Амбулаторен лист 000194/29.02.2020 г. /л.176 от делото/ на Л. от д-р Ц.Ж., относно основна диагноза – хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност; анамнеза – преглед на пациентка по повод явяване на ТЕЛК с известна ХБ провеждаща терапия със Витоприл 10 мг, задоволителен контрол; обективно състояние – везикуларно дишане без застой, ритмична сърдечна дейност ЕКГ – нормофреквентен синусов ритъм без реполарицзациионни промени от исхемичен тип в покой ФР – 94 удара в минута RR-105/65, предписана е терапия с лекарства.

Направена е на 28.02.2020 г. електрокардиограма на Л. – /л. 174 - 175 от делото/.

След връщането е издадено ЕР

№ 3261, от зас. №160/29.09.2020 г. на ТЕЛК към УМБАЛ „***“ ЕАД, с което е направена оценка на работоспособността – 50% ТНР за срок от 3 години, с оглед проследяване на състоянието. Като водеща диагноза е посочено следпроцедурно разстройство на функциите на яйчниците с код Е 89.4; Общо заболяване: посткастрационен синдрим при лице под 50 г., карцином на маточната шийка ин ситу, хистеректомия, аднексектомия. Като мотиви е посочено: Посткастрационен синдрим при лице под 50 г. обуславя 50 % ТНР по т. 3.3., Р. 11, Ч.8, С53.1 – карцином на маточната шийка ин ситу, хистеректомия, аднесектомия не обуславя % ТНР след първата година по т. 7 Р12, Ч. 8. Остеопороза след менопауза на системно лечение ОБ 30% ТНР по Ч 9, Р 10 Т 1 М81.0 Нетоксична дифузна гуша неуточнена с 1 амбулаторен лист /28.09.2020 г./ за лечение с тирозол 1-0-1 при ТСН 0,267 не обуславя % ТНР и Ехо образ на дифузна струма при хроничен тиеоидит процент 50% ТБР с дата на инвалидизация установена. Посочено е, че лицето може да изпълнява настоящата длъжност при спазване на противопоказаните условия на труд.

Л. е оспорила решението по административен ред с жалба вх.№ 12314/20.10.2020г. по описа на НЕЛК, в която е формулирала искане за преразглеждане на решението от ТЕЛК по отношение на № ТНР.

С писмо изх. №

НЕЛК-32662/03.11.2020г., адресирано до Ж.Л., с копие до ТЕЛК към УМБАЛ „***“ - Варна, Агенцията за хора с увреждания гр.София, ТП на НОИ - Варна и РДСП - Варна, Председателят на НЕЛК е уведомил адресатите, че в НЕЛК е образувано административно производство по чл.112 от Закона за здравето против ЕР № 3261/29.09.2020г. С оглед на това и на основание чл.50, ал.1 от Правилника за устройство и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), Л. е уведомена, че производството по НЕЛК ще бъде приключено по документи, като е планирано разглеждането им на 25.11.2020 година.

След запознаване с представената медицинска документация Специализиран състав по хирургични, ортопедични и ССЗ при НЕЛК е постановил оспореното в настоящото производство ЕР № 3527 от зас. 235 от 09.12.2020г., с което е потвърдил оспореното ЕР на ТЕЛК по определената 50 % ТНР. В същото е посочено, че се взема по документи.

Изложени са мотиви, че представените документи и тези, съдържащи се в медицинското досие, в т.ч. резултатите от извършените при вземане на ЕР № 3261 от зас.№160/29.09.2019г. на ТЕЛК изследвания, определя се Карцином in situ на шийката на матката с код D 06.+. Посоченото общо заболяване е състояние след ЛХТ двустранна аднексектимия по повод на Са ин ситу на маточната шийка. Посткастрационен синдром. Артериална хипертония II ст. Дифузна нетоксична гуша с код D 06.+. За да определи водещата диагноза, специализираният състав на НЕЛК се е позовал на част 8, раздел XII, т. 7 от НМЕ, като е посочил, че след първата година от клиничното наблюдение % не се следва ТНР по НМЕ.

Посочено е също, че в хистологичните резултати от епикризите не се коментира нито един „плоскоклетъчен карцином, микроинвазивен“, коментиран в решението на онкокомитета. По втората диагноза Посткастрационен синдром на жена под 50 години е определена оценка по част 8, раздел XII, т. 3.3 от НМЕ – 50 % ТНР по НМЕ/2018 с код по МКБ 95,3. По третата диагноза Артериална хипертония II ст. е определена оценка по част 4, раздел VI, т. 2.2 от НМЕ – 30% с код МКБ 11.2. По отношение на остеводензитометричното изследване, проведено на 27.02.2020 г., е посочено, че не се следва % ТНР, определен код по МКБ М 81. За диагноза дифузна нетоксична гуша се сочи, че не се следва % ТНР, определен код по МКБ Е 04. В заключение НЕЛК е потвърдил ЕР на ТЕЛК по 50% ТНР.

Решението е съобщено на Ж.Л. на 05.01.2021 г., която го е оспорила пред съда с жалба от 28.01.2021 година.

В хода на съдебното производство по искане на жалбоподателката е назначена съдебно – медицинска експертиза. От заключението по същата се установява, че в състава на ЛКК, определилиа диагнозата и кодовете в оспореното решение на НЕЛК, не са участвали лекари онколози – гинеколози. Възприетата като водеща диагноза карцином „ин ситу“ /0/ не се води злокачествен тумор по МКБ, докато Ca colli uteri mikcroinvazivum T1A1/II, означава злокачествен тумор на маточната шийка, втора категория, т.е. подлежащ на диспансерно наблюдение, без необходимост от допълнителна терапия. Сочи, че на диагноза Ca colli uteri mikcroinvazivum T1A1/II съответства код по МКБ С 53.1, а при диагноза карцином на маточната шийка „ин ситу“ съответства код D 06.+, като дава заключение, че и при двете диагнози лечението е еднакво – оперативно. При Ca colli uteri mikcroinvazivum T1A1/II обаче не се налага прилагането на лъчетерапия или химеотерапия, докато при карцином на маточната шийка стадият е основният фактор, определящ вида на лечението. Вещото лице дава заключение, че водещата диагноза в експертното решение на НЕЛК следва да бъде Ca colli uteri mikcroinvazivum T1A1/II с код С 53.1 по МКБ, тъй като това е окончателната диагноза от епикризата от 19.01.2018 г. на УМБАЛ „***“ – Плевен. Пояснява разликата в двете поставени диагнози, като сочи, че „карцином на маточната шийка“ с код D 06.+ не се води злокачествено, докато Ca colli uteri mikcroinvazivum T1A1/II с код С 53.1 е злокачествено. Разликата между двете диагнози се установява след тъканен анализ (хистологично) на отстранен орган (маточна шийка или матка с маточна шийка). Според експертизата определянето на процента на трайно нарушение на работоспособността на жалбоподателката към датата 20.06.2018 г. трябва да е въз основа на МКБ С 53.1 (злокачествено заболяване на маточната шийка – екзоцервикс), тъй като това е окончателната диагноза от епикризата от 19.01.2018 г. от УМБАЛ „***“ – Плевен и допълнителната епикриза от 31.01.2018 г., издадена от същата болница. Вещото лице дава заключение, че ако критерият за определяне на процент трайно нарушение на работоспособността е кодът на поставената диагноза по МКБ, двугодишният период между издадената епикриза и ЕР на НЕЛК не оказва влияние. В експертизата е посочено, че веднъж поставена диагнозата Ca colli uteri mikcroinvazivum T1A1/II с код С 53.1 означава, че пациентката се води на диспансерно наблюдение като онкоболна, без да е необходимо допълнителни лечение към проведената хирургична интервенция, промяна в медицинския статус би настъпила, ако отново се появи злокачествено заболяване, т.е. рецидив.