Решение № 536 от 11.12.2023, Окръжен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 536 гр. Варна, 11.12.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА в публично заседание на тридесети ноември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Деница Добрева при участието на секретаря Мая М. Петрова като разгледа докладваното от Деница Добрева Търговско дело № 20233100900316 по описа за 2023 година за да се произнесе, съдът съобрази следното:

Производството по делото е образувано по искова молба на Р. П. М., ЕГН ****** от с. ******, с която срещу “Дженерали Застраховане” АД, ЕИК 030260949, със седалище гр. София са предявени обективно съединени претенции на ползващо се от застраховка “трудова злополука” лице за заплащане на обезщетения както следва: в размер на 5760 лева за “временна неработоспособност” в продължение на повече от 120 дни, ведно с обезщетение за забава върху главницата в размер на 898 лева от датата на уведомяването на застрахователя 15.12.2021г. до датата на исковата молба, в размер на сумата от 52 962 лева - обезщетение за “ трайна неработоспособност” в определен от ТЕЛК процент от 97%, ведно с обезщетение за забава върху главницата в размер на 8257 лева от датата на уведомяването на застрахователя 15.12.2021г. до датата на исковата молба, на основание Договор за задължителна застраховка “трудова злополука” на работниците и служителите на “Стийл Проджектс” ООД, обективирана в застрахователна полица 0111210340001042/ 31.03.2021г., ведно със законна лихва върху главниците от датата на исковата молба до окончателното изплащане на задължението.

Твърди се в исковата молба, че в резултат на трудова злополука, настъпила на 09.09.2021г. ищецът е получил тежки телесни увреждания, изразяващи се тежка черепно-мозъчна травма, фрактура на основата на черепа, фрактура в дясно темпорално и в дясно париетално, контузия на мозъка, травматичен САК, фрактура на зигоматичната кост в дясно, фрактура на десен максиларен синус, фрактура на дясно бедро, фрактура на лява гривнена става. Ищецът бил в кома няколко дни с поС.на опасност за живота.

1

С експертно решение №91918 от зас. №213/8.11.2022г. На ТЕЛ при УМБАЛ ”Св. Марина” на ищеца е определен процент на трайна неработоспособност от 97 %. На 15.12.2021г. ищецът е уведомил застрахователя за настъпилата злополука и е предявил претенция за заплащане на обезщетение, по която е получил отказ. Допълнителна претенция ищецът е предявил и на 21.11.2022г./ след решението на ТЕЛК/, по която също е получил отказ.

Ответникът обосновава отказа си да покрие настъпилия риск за временна неработоспособност с изискването на т. 113 от ОУ болничните листове след първия да са издадени без прекъсване. В случая сочи, че в периода на временна неработоспособност по част от болничните листове е налице прекъсване, а отделно за част от периода на ВНР са издадени повече от един лист. Така болничен лист Е20213388835 е издаден до 09.01.2022г., а следващият лист Е 20214339329 е издаден от 06.01.2023г. Позовава се, че съгл. чл. 116 от ОУ застрахователят заплаща обезщетение за временна неработоспособност само за дните, в които застрахованият действително се е намирал в болничен / отсъствал е от работа/ в рамките на периода на застрахователно покритие, а с оглед представените болнични периодът на отсъствие е неясен. Болничните листове не са заверени от работодателя. Сочи още, че съгл. чл. 117 и чл. 108 от ОУ обезщетението за ВНР не се дължи в случай, че застрахованият е получил обезщетение за ТНР от същата злополука. С последното обосновава недопустимост да се определят едновременно обезщетения и за ВНР, и за ТНР. Оспорва иска за обезщетение на ТНР с довод, че инвалидизацията е настъпила на 10.10.2022 г., или след изтичане на една година от злополуката, поради което рискът се явява непокрит съгл. т. 98 от приложимите към договора ОУ. Счита, че при договарянето на ОУ страните могат да се отклонят от разпоредбите на приложимата Наредба за задължително застраховане. Оспорва иска за мораторно обезщетение, като възразява да е изпаднал в забава за изплащане на обезщетението. С писмо от 12.01.2022г. на претендиращия да се ползва от застраховката лице е указана необходимостта да представи доказателства, удостоверяващи възникнал риск, каквито до датата на исковата молба ищецът не е представил. По тези съображения счита, че при основателност на иска, законна лихва се дължи от датата на исковата молба.

Ищецът възразява срещу основанията за отказ като счита, че достатъчно за ангажиране отговорността на ответника е злополуката да е настъпила в срока на застрахователното покритие, без значение кога са възникнали последиците от злополуката - временна и трайна неработоспособност. Разпоредбата на чл. 98 от Общите условия по конкретния застрахователен договор, която противоречи на разпоредбите на Наредбата за задължителното застраховане на работници и служители, е нищожна поради противоречие със закона. Счита, че обезщетението за ТНР може да се намали с полученото обезщетение за ВНР, но само ако ТНР е настъпила преди изтичане на една година от злополуката/чл. 9, ал.6 от Наредбата/, какъвто не е случаят. На следващо място, позовава се, че датата 2 на инвалидизацията не е тази, на която е настъпило здравословното увреждане, а същата се определя от ТЕЛК по формален критерий. В случая тази дата е опредЕ. според датата на издаденото от личния лекар направление за ТЕЛК. Репликира възражението за това, че болничните листове не са заверени от работодателя, като сочи, че след инцидента дружеството е отказало съдействие на ищеца.

В съдебно заседание ищецът, чрез процесуалния си представител, поддържа становището си по спора.

Ответникът не се представлява в съдебно заседание.

По допустимостта на исковете, предварителните въпроси и разпределението на доказателствената тежест съдът се е произнесъл с №1397/10.10.2023г. по делото.

За да се произнесе по спора, съдът съобрази следното от фактическа и правна страна:

I.Не е спорно по делото, че към 09.09.2021г. между Р. П. М. и “Стийл Проджектс” ООД е съществувало валидно трудово правоотношение по трудов договор №17/20.04.2021г., по силата на който ищецът Р. М. е заемал при този работодател длъжността “работник строителство” при уговорено брутно трудово възнаграждение в размер на 650 лева, като и че на 09.09.2021г. е настъпила злополука, обявена за трудова с Разпореждане на длъжностно лице при ТП на НОИ, гр. Варна, № 5104-03-203 от 15.11.2021г.

Липсва спор относно факта на възникнало застрахователното правоотношение по задължителна застраховка “трудова злополука” на работниците и служителите на “Стийл Проджектс” ООД, сключена между последното дружество и “Дженерали застраховане” АД, и обективирано в застрахователна полица № 0111210340001042, със срок на действие 1.04.2021г. до 31. 03.2022г.

Спорни по делото са въпросите относно възникването на последиците от покрит с договора за застраховка риск, а именно “временна неработоспособност” и “трайна неработоспособност” в срока на застрахователно покритие и забавата на ответника.

II.По спорните въпроси съдът намира следното:

1.Видно от съдържанието на застрахователната полица ответният застраховател е приел срещу уговорена застрахователна премия да обезпечи отговорността на застраховащия работодател спрямо застрахованите лица, индивидуализирани в приложение към договора, за рисковете „смърт“, „трайна загуба на работоспособност“ и „временна неработоспособност“ вследствие на трудова злополука, без да е необходимо да се доказват конкретни последици в имуществената или емоционалната сфера на пострадалия служител. Застрахователната сума е опредЕ. на база на месечното брутно трудово възнаграждение на работника към датата на сключване на договора съгласно чл.8, ал. 1 от НЗЗРСРТЗ, но не по-малко от процент от 7-кратния размер на годишната брутна работна заплата, равен на 3 процента на загубената трудоспособност, опредЕ. от ТЕЛК, а при временна неработоспособност -процент от месечната брутна работна заплата в зависимост от продължителността на загубената работоспособност.

Като част от Общите договорености (т.4) страните по застрахователното правоотношение са предвидили, че задължението на застрахователя за заплащане на обезщетение в случай на смърт и/или неработоспособност от злополука се поражда най-късно до една година от злополуката, ако е налице причинна връзка с нея. Съгласно чл. 117 от ОУ обезщетението за ВНР не се дължи в случай, че застрахованият е получил обезщетение за ТНР от същата злополука. В чл. 113 от ОУ са посочени начините на удостоверяване на временната неработоспособност.

С оглед установяване момента на настъпване на застрахователния риск и причинната връзка с възникналото застрахователно събитие, евентуално за установяване проявили се по-късно вреди, по делото е изслушано заключението по допуснатата съдебно-медицинска експертиза. От заключението на вещото лице, което съдът кредитира като обосновано и неоспорено от страните, както и от обясненията на експерта в съдебно заседание, се установява, че в действителност не е налице промяна в съС.ието на пострадалия застрахован между датата на инцидента и решението на ТЕЛК №91918 от зас. №213/8.11.2022г., с което е определен процент на трайна неработоспособност от 97 %. Всички получени травматични увреждания, послужили като фактическо основание за решението на ТЕЛК, са получени на 09.09.2021г. Според вещото лице технически, с оглед необходимостта от становище на различни експерти, законодателството не допуска да се определи процент на трайна неработоспособност преди една година от произшествието.

Освен цитираното решение на ТЕЛК, по делото са приложени експертни решения №1374 от зас. №048/04.04.2022г., №1740 от зас.

№073/02.06.2022г. и № 1982 от зас. №105/29.08.2022г.на ТЕЛК при УМБАЛ ”Св. Марина”, с които ищеца е определян като временно неработоспособен за различни периоди

2.Относно момента на настъпване на застрахователния риск:

Периодът на застрахователното покритие е времето, през което застрахователят носи риска по застраховката(чл. 351, ал. 1 от КЗ) При настъпване на застрахователно събитие в срока на застрахователно покритие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение (чл. 386,ал.1 от КЗ). Следователно, за да се считат обезпечени от застраховката, вредите следва да са резултат от настъпило в периода на застрахователно покритие събитие, но законът не изисква увредата, като неблагоприятна промяна в имуществената сфера, нематериални права, телесна цялост или психическо здраве на пострадалия, да е проявена в срока по чл. 351, ал. 1 от КЗ.

Възможно е тези неблагоприятни последици да се проявят на по-късен етап.

Израз на това разбиране е уредбата на отговорността на застрахователя при ексцес / чл. 378, ал. 4 от КЗ/. При ексцес застрахователят отговаря за вреди, пряко произтичащи от застрахователни събития, независимо, че са 4 установени в последващ момент.

Тоест, щом вредите са пряк резултат от настъпил в срока за застрахователно покритие риск, застрахователя е дължи съответното обезщетение, ако са налице останалите предпоставки за това. НЗЗРСРТЗ не предвижда отклонение от общата нормативна уредба. Тъй като договорът за задължителна застраховка „трудова злополука“ по чл. 463 КЗ е сключен при завишени изисквания, уредени в нарочна наредба и има за предмет лични или имуществени блага на трето лице/ застрахован служител/, който не е страна по договора, като същевременно се явява в по-уязвима позиция както като страна в трудовото правоотношение, така и като ползващо се от застраховане върху което не е могъл да влияе при договаряне, договорното съдържание не може да се отклонява от общите принципи, залегнали в Кодекса на застраховане. Ето защо разпоредбата на т. 4 от „Общите договорености“, ограничаваща отговорността на застрахователя до една година от злополуката, се явява нищожна, като противоречаща на императивни материално правни разпоредби.

3.В случая трайната неработоспособност на ищеца е възникнала непосредствено от застрахователното събитие, което пък е настъпило в срока на застрахователното покритие. Както стана ясно от обясненията на вещото лице Е. Д. всички настъпили увреждания са пряк резултат от инцидента, като не е налице друга причина за констатираната трайна неработоспособност.