Решение № 1089 от 13.10.2020, Окръжен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

Номер 1089

13.10.2020 г.

Град Варна

В ИМЕТО НА НАРОДА

Окръжен съд – Варна

V състав

На 15.09.2020 година в публично заседание в следния състав:

Председател:

Членове:

Секретар:

Даниела Д. Томова

Галина Чавдарова

Радостин Г. Петров

Мария Д. Манолова като разгледа докладваното от Даниела Д. Томова Въззивно гражданско дело № 20203100501527 по описа за 2020 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Въззивното производство е разгледано по реда на чл.258 и сл. ГПК.

Образувано е по въззивна жалба вх. №32994/02.06.2020г. по описа на ВРС, на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), подадена чрез процесуалния й представител Й. П. Й. - н-к на отдел Правно и административно обслужване на

РЗОК-Варна, срещу решение

№1732/30.03.2020г. на Варненски районен съд, 35 състав, постановено по гр.д. №5367/2019г. по описа на ВРС.

С обжалваното решение е прието за установено, че жалбоподателят НЗОК – ответник в първоинстанционното производство, дължи на ищеца „МБАЛ Варна” ЕООД, ЕИК 200429329, със седалище гр. Варна, сумата 4 280 лева, представляваща дължимо възнаграждение за извършени интервенции по клинични пътеки съгласно спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 031016/ 25.02.2015г. за дейност по клинични пътеки извършени в периода 01.03-31.03.2016г., както следва: шест интервенции по код 075 „уролитиаза- екстракопорална литотрипсия” на обща стойност 2280.00 лева, четири интервенции по код 184.1 „оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани” на стойност 2000.00 лева, ведно със законната лихва 1 върху тази сума, считано от датата на подаване на заявлението в съда 01.02.2019г., до окончателното й плащане, за които вземания по ч.гр.д.

№1673/2019г. на ВРС, 7 състав, по реда на чл.410 от ГПК е била издадена заповед за изпълнение №696/04.02.2019г., като ответникът е бил осъден да репарира на ищеца сторените от него разноски в размер на 1 321 лева – за исковото производство, съответно 541,36 лева – за заповедното производство.

Твърди се във въззивната жалба, че обжалваното решение е неправилно, постановено е в нарушение на материалния закон и е необосновано, което съставлява основание за неговата отмяна. Според жалбоподателя на първоинстанционният съд е допуснал грешка, като е пренебрегнал недължимостта на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи - фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация. Твърди се, че формално претендираната сума не е фактурирана, болницата не е съставила първичен счетоводен документ, както и спецификация и не е отчетена в РЗОК, с което не са спазени изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ. Дейността е била фактурирана едва през 2018г. като е издадена фактура №0000023144/19.09.2018г., плащане по която касата не дължи.

Подробно е обосновано и становището на жалбоподателя – ответник по приложимата към спорното правоотношение правна и договорна рамка, въз основа на което също извежда извод за неоснователност на предявения иск.

Решението се оспорва и по отношение на уважения акцесорен иск като се твърди, че – не са налице неизплатени задължения към ищеца за заплащане на медицинската дейност за процесния период; - в договорите са определени само срокове за заплащане на осъществената медицинска дейност в рамките на предвидените лимити, но липсват такива за заплащането на надлимитната дейност; - ищецът не е доказал, че е поставил ответника – възложител в забава; - нито в договорите, нито в относимата нормативна уредба е предвидено заплащане на лихви за забава по отношение на отчетената от лечебните заведения надлимитна дейност, поради което и лихви за забава не 2 се дължат.

При тези основни оплаквания и като се позовава на трайно установената съдебна практика с конкретно посочени съдебни решения, жалбоподателят иска от въззивния съд да отмени обжалваното решение и да постанови ново решение, с което исковите претенции да бъдат отхвърлени като неоснователни и недоказани. Претендира и присъждане на сторените по делото разноски и за двете съдебни инстанции, в т.ч. и възнаграждение за осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт.

В подадения отговор на въззивната жалба въззиваемата страна „МБАЛ ВАРНА” ЕООД, ЕИК 200429329, обосновава подробно становище за нейната неоснователност и моли обжалваното с нея решение на първоинстанционния съд да бъде потвърдено като правилно и законосъобразно.

В проведеното открито съдебно заседание въззивникът Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуалния си представител юрисконсулт Йордан Йорданов, като препраща към подробните доводи и аргументи, обосновани във въззивната жалба, моли същата да бъде уважена.

Представя списък на претендираните разноски.

Въззиваемата страна – ответникът „МБАЛ Варна” ЕООД чрез пълномощника си по делото адвокат Женя Койчева аргументира становище, че обжалваното решение на първоинстанционния съд е правилно и обосновано, не са налице основания за неговата отмяна и същото следва да бъде потвърдено.

Съдът разгледа жалбата съобразно изложените в нея оплаквания, и след като прецени всички събрани по делото доказателства и доводите на страните, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството пред Варненски районен съд е образувано по исковата молба на „МБАЛ Варна”, ЕИК 200429329, гр. Варна, с която се претендира установяване на вземанията му спрямо ответника НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА , ЕИК 121858220 с административен адрес в гр. София, за сумата 4 280 лева, представляваща незаплатена стойност на оказана от ищеца болнична помощ по клинични пътеки №075 и 184.1 за периода 01.03-31.03.2016г., съобразно договор №031016/25.02.2015г. за 3 оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на заявлението в съда – 01.02.2019г., до окончателното й плащане, които вземания са включени в издадената му по ч.гр.д. №1673/2019г. на ВРС, 7-ми състав, по реда на чл.410 от ГПК заповед за изпълнение №696/04.02.2019г., своевременно оспорена от длъжника по реда на чл.414 от ГПК.

Като основание на вземанията, заявени в заповедното производство (т.9в и т.12 от заявлението), ищецът е посочил, че при изпълнение на сключения между страните договор №031016/25.02.2015г. през м. март 2016г. е извършил конкретно посочени интервенции по клинични пътеки, чиято обща стойност не е била заплатена от възложителя.

Съществуването на това вземане е било оспорено своевременно от длъжника с бланковото възражение по чл.414 ГПК – положение, служещо като основание за предявяването на настоящия иск.

Допълнително в исковата молба, въз основа на която по реда на чл.422, във вр. с чл.415, ал.1 от ГПК е образувано исковото производство, са изложени твърдения, че съответните медицински и финансово отчетни документи са били връчени за плащане на НЗОК, но са били върнати от ответника поради надвишаване на размера на стойностите, определени в Приложение №2 към сключения индивидуален договор. Твърди се, че отказът за плащане е незаконосъобразен, тъй като медицинската помощ е озакана по спешност и по отчетната дейност по клинични пътеки на ищеца, не са констатирани нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), Националния рамков договор за медицински дейности, сключен между НЗОК и Български лекарски съюз (НРД), а ограниченията при заплащането на оказана от болничното заведение медицинска помощ като надлимитна дейност противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ – чл.52 от Конституцията, чл.5, чл.35 от ЗЗО, доколкото поставят оказването на медицинска помощ на здравно осигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити.

О т в е т н и к ъ т НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА (НЗОК) оспорва иска като противопоставя твърдения, че процесните суми не 4 се дължат поради това, че не са били отчетени в НЗОК, респ. РЗОК по надлежния, предвиден в чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015г., ред, като не са удостоверени със съответните първични отчетни документи - фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация. Обосновава становище, че ограниченията при заплащането на надлимитната дейност не противоречи на законовите разпоредби на чл.52 от КРБ, чл.5 и чл.35 от 330, съответно, че установените правила в сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в приложение №2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни правни норми, а са израз именно на съобразяването на страните с такива норми.

Страните не оспорват основните, релевантни с оглед предмета на иска факти. Същите са и надлежно установени от събраните по делото писмени доказателства.

Така не се спори, а и от представените по делото доказателства се установява, че между страните на основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., е сключен договор №031016/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение от 03.04.2015г., анекси от 24.03.2015г., 02.03.2016г. и 16.03.2016г., по силата на които изпълнителят „МБАЛ Варна” ЕООД, ЕИК 200429329, със седалище гр.Варна, се е задължил да оказва на определен кръг лица, посочени в договора болнична медицинска помощ по подробно изброени клинични пътеки, както и да извършва конкретни медицински дейности, а възложителят да заплаща съответните дейности по посочените в договорите цени.

С анексите от 02.03.2016г. и 16.03.2016г. на основание чл.2 и чл.10 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015г. приети с Решение на Надзорния съвет №РД-НС-045 9/27.01.2015, във вр. с чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г., изм. и доп. с решения на Надзорния съвет на НЗОК №РД-НС-04-35/28.04.2015, №РД-НС-0444/25.05.2015 и №РД-НС-04-54/08.07.2015 г. и §9 от ЗБНЗОК за 2016 г., са коригирани стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение №2 към индивидуалния договор.

Не е спорно, че през м. март 2016 г. ищцовото дружество – изпълнител е извършило дейност по оказана болнична медицинска помощ. Част от нея съставлява и сочената в исковата молба дейност, чиято обща стойност по заложените цени на клинични пътеки (чл.1 от договора) е в размер на исковата сума от 4 280 лева. Прието е по делото като безспорно между страните и ненуждаещо се от доказване, че тези дейности съставляват надлимитна дейност за процесния период.

Представено е от ищеца заявление до РЗОК-Варна вх. №29-02-397 от 08.04.2016г., видно от което, като сочи, че отчетената дейност над определените стойности е за лечение на пациенти, планирани още през м. януари 2016г., които са били приети преди изчерпването на стойностите, определени в Приложение №2 към индивидуалния договор, че в този период са били приети и пациенти по спешност, чийто минимален болничен престой е по-кратък и съответно са били изписани преди изписването на плановите пациенти, при което не е било възможно лимита да бъде съобразен, ищецът е поискал тези дейности да бъдат заплатени.

При така установеното от фактическа страна, за да се произнесе по същество на спора относно наличието на основание за плащане от страна на ответника на пълния обем на извършената от ищеца медицинска дейност през м. март 2016 г., съдът съобрази следната относима към процесния период нормативна уредба, дефинираща правната рамка на обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична медицинска помощ от бюджета на НЗОК:

Според чл.2, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – районни здравноосигурителни каси (РЗОК).