Решение № 68 от 13.01.2021, Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№68 гр. Пловдив, 13.01.2021 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на деветнадесети октомври, през две хиляди и двадесетата година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана Методиева при секретаря Ваня

Петкова, като разгледа докладваното от съдията административно дело № 293 по описа на съда за 2020 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл.145 и следв. от АПК.

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Ерохоспитал“ ООД, със седалище и адрес на управление в гр.

Пловдив и ЕИК ***, представлявано от управителя д-р В. Д., против Заповед за налагане на санкции № 163173-1142 от 04.09.2017 г. на Директора на РЗОК – Пловдив, с която на „УМБАЛ Ерохоспитал“ ООД гр. Пловдив, като изпълнител по Договор № 163173/12.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки са наложени две санкции „финансова неустойка“ от по 200 лева на основание чл.403, ал.3 от НРД 2017 г. за МД за две отделни нарушения по чл.30, т.1 от НРД 2017 г. за МД, чл.280 от НРД 2017 г. за МД, във вр. с Приложение №16 към НРД 2017 г. за МД – част II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.2 „Диагностично –лечебен алгоритъм“ от КП №181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, чл.288, ал.1, т.6, б. “б“ от НРД 2017 г. за МД, във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО.

С жалбата се прави искане за отмяна на оспорената заповед като неправилна, като се оспорват констатациите в същата, свързани с твърдените нарушения. Сочи се, че в диагностично - лечебния алгоритъм /ДЛА/ посочването на приложимите лигатурни методи Milligan -Morgann; Parks, Уайтхед е неизчерпателно, като е посочено „и др.“, което дава възможност за допълване на възможните методи с включените такива в кодове на основни процедури, където в *49.47 е посочена процедурата

„евакуация на тромбозирали хемороиди“, каквато именно е била извършена по двете проверени ИЗ, във връзка с които са наложени санкциите. Не се прави искане за присъждане на разноски.

Ответната по жалбата страна Директор РЗОК -

Пловдив в писмено становище по жалбата, както и в съдебно заседание, чрез процесуалните си представители юрисконсултите Т. и Л., а също и в писмена защита по делото, прави искане за оставяне на жалбата без уважение като неоснователна и потвърждаване на обжалваната заповед. Твърди се, че административният орган е спазил напълно процедурата по издаване на оспорената заповед, както и че е налице установеното неспазване на изискванията на ДЛА по КП 181 по две ИЗ. Възразява се срещу приетото по делото заключение на съдебно-медицинска експертиза, като се сочи, че то няма обвързваща доказателствена сила, както и че е необосновано. В тази насока се твърди, че необосноваността се дължала на посочването от вещото лице, от една страна, коя от процедурите при тромбозирали хемороидални възли е с по-добри резултати /тази включваща инцизия, или включваща ексцизия/ и от друга - твърденията, че алгоритъмът на КП 181 е стриктно спазен. Моли се присъждане на юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.

Окръжна прокуратура – Пловдив, надлежно уведомена за делото, не е встъпила в производството и не е взела становище по жалбата.

Жалбата е подадена в рамките на законоустановения срок за обжалването на заповедта, видно от датата на разписката за връчването й още през 2017 г., като е изпратена от административния орган на компетентния да я разгледа съд, макар със забавяне при несъобразяване срока по чл.152, ал.2 от АПК, вр. с чл.88, ал.2 от АПК. Жалбата изхожда и от лице, за което обжалваният акт е неблагоприятен и съществува правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и срещу административен акт, за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид изложеното и съдът намира, че жалбата е процесуално допустима.

Разгледана по същество, съдът намери, че така депозираната жалба се явява и основателна.

Административното производство е започнало със заповед на Директор РЗОК Пловдив от 31.05.2017 г., приложена по делото, с която на основание чл.72, ал.2 от ЗЗО, както и чл.73 и чл.74 от ЗЗО, а така също и чл.382, вр. с чл.383, ал.2 и чл.384 от НРД 2017 г. за

МД, във връзка с Инструкция № РД -16-31/23.06.2016 г. на Управителя на НЗОК за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО и §11 от ПЗР към НРД 2017 г. за МД е възложено на лекар - контрольор в РЗОК - Пловдив извършването в периода от 31.05.2017 г. до 05.07.2017 г. на самостоятелна, тематична, планова проверка на изпълнителя на медицинска помощ „УМБАЛ Еврохоспитал“ ООД по изпълнение на индивидуален договор № 163173/12.05.2017 г. за оказване на БПКП. Възложената задача на проверката е контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ за април, май и юни 2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки в съответствие с общите и специални условия на НРД 2017 г. за МД и Приложение № 16 към НРД 2017 г. за МД. С последваща заповед е допълнен проверяващия екип с контрольор. Въпросната заповед за извършване на проверка е била връчена на представляващия проверявания субект д-р Д. на 01.06.2017 г. След извършване на проверката, осъществена в рамките на указания в заповедта срок, същата приключила с няколко отделни протокола, касателно извършените констатации по отделните задачи, предмет на проверката, като конкретно с Протокол № 1 от 01.06.2017 г. било констатирано, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – неспазен ДЛА по КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“ по отношение на две ИЗ - с № 13238/2017 г. / 10.04.2017 г.- 12.04.2017 г./ на ЗОЛ на 48 годишна възраст, както и по ИЗ № 13355/2017 г.

/12.04.2017 г. – 14.04.2017 г./ за ЗОЛ на 63 годишна възраст. Констатирано било по отношение и на двамата пациенти, че са хоспитализирани в спешен порядък с приложено и по двете ИЗ Направление за хоспитализация - бланка МЗ-НЗОК №7 с основна диагноза „Външни тромбозирали хемороиди“ с код по МКБ I84.3 с анамнестични данни за постъпване по спешност – със силни болки в анална област, затруднена дефекация, капки кръв по тоалетната хартия след изхождане, опипана подутина в аналната област. И при двамата пациенти бил отразен локален статус – данни за външен тромбозирал хемороидален възел. В приложените оперативни протоколи за всеки от пациентите било посочено, че е установен тромбозирал външен хемороидален възел, който е бил инцизиран и тромбът е бил евакуиран. В протокола от проверката по отношение и на двете констатации по ИЗ било отразено, че В КП 181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“

/навсякъде по-долу КП 181/ в т.2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ е записано изискване за спешните заболявания на ануса и перианалата област – „Спешните заболявания на ануса и перианалната област налагат: При травматични увреди: - първична хирургична обработка на раната и противотетанична профилактика, При усложнена хемороидална болест (неовладяваща се остра хеморагия, пролапс с инкарцерация, некротизиране и тромбозиране): - лигатурни методи на Milligan-Morgann; Parks,

Уайтхед и др.; - криотерапия. Посочено е в протокола по отношение на двете ИЗ, че поради това, за поставената основна диагноза „Ваншни тромбозирали хемороиди“ с код по МКБ I84.3, не са изпълнени изискванията касателно спешните заболявания на ануса и перианалната област и в конкретните случаи за усложнена хемороидална болест е било наложително прилагането на лигатурни методи - Milligan-Morgann; Parks, Уайтхед и др.; криотерапия. Заключено е, че с това е нарушен чл.30, т.1 от НРД 2017 г. за МД, чл.280 от НРД 2017 г. за МД, във вр. с Приложение № 16 към НРД 2017 г. за МД – част II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.2 „Диагностично –лечебен алгоритъм“ от КП №181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, чл.288, ал.1, т.6, б. “б“ от НРД 2017 г. за МД, във вр. с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Така изготвеният протокол с № 1 от 01.06.2017 г. бил връчен срещу подпис на представляващия жалбоподателя на същата дата. По така съставения протокол не постъпило становище в предвидения в чл.74, ал.4 от ЗЗО срок от жалбоподателя. След изтичане на предоставения срок за становище и представена на Директора на РЗОК докладна записка от 13.07.2017 г., отнасяща се и за протокола с № 1 от 01.06.2017 г., Директорът на РЗОК Пловдив издал обжалваната заповед, в която възприел за установени напълно констатациите от проверката, обективирани в протокола и наложил санкция по отношение на всеки от описаните 2 случая под формата на финансова неустойка от по 200 лева.

При така установеното от фактическа страна, от правна такава съдът установи следното:

Съгласно чл.280, ал.1 от НРД за медицински дейности за 2017 г.. Изпълнителятна БМП /болнична медицинска помощ/ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП /клиничните пътеки/, АПр

/амбулаторните процедури/ и КПр /клиничните процедури/.

Според посочения в оспорената заповед чл.30, т.1 от НРД 2017 г. за МД изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика, съгласно условията на НРД. Разпоредбата на чл.288, ал.1, т.6, б. „б от въпросния НРД, на която също се позовава заповедта, сочи, че клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения и сред които е диагностично-лечебният алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Член 403, ал.3 от НРД за МД 2017 г. предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Между Национална здравноосигурителна каса гр.

София от една страна като възложител, и ООД „УМБАЛ Европхосхпитал“, от друга страна, като изпълнител, е сключен Индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като договорът е сключен за срока на действие на НРД за МД от 2017 г. В тази насока не е спорно и между страните, че жалбоподателят е имал качеството на изпълнител на медицинска помощ по Индивидуален договор за 2017 г.

Оспорената заповед е издадена от компетентен орган и в кръга на предоставените му по ЗЗО /чл.74, ал.5, вр. с чл.72, ал.2/ правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и носи съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2 от АПК, като е в утвърдения по издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр по Приложение 3. С оспорената заповед завършва проведената в съответствие с установените административнопроизводствени правила процедура по контрол на изпълнителя на болнична медицинска помощ по раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от компетентни длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната местно компетентна РЗОК, в установения в заповедта срок, при което са спазени изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, доразвити в чл.11 от цитираната Инструкция. Спазени са изискванията и на чл.14, и чл.16 от Инструкцията, като заповедта за проверката е била предоставена за подпис на представляващия ИМП, проверката е приключила със съставяне на протокол по образец, съгласно Приложение № 1 към Инструкцията, съдържащ предвидените в чл.16 от същата реквизити. Протоколът е бил надлежно връчен на жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в чл.74, ал.4 от ЗЗО седемдневен срок за становище. Същият не се е възползвал от законоустановената възможност. Не се установи предвид изложеното и при служебната проверка на съда по чл.168 от АПК при издаването на обжалваната заповед да са допуснати съществени нарушения по смисъла на чл.146, т.3 от АПК.