Решение № 44 от 14.01.2022, Административен съд - Бургас

Р Е Ш

Е Н И Е

Номер 44 14.01.2022г. гр.Бургас

В ИМЕТО

НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-БУРГАС,първи състав, в публично заседание на петнадесети декември две хиляди двадесет и първа година, в състав:

Съдия: Димитър Гальов

Секретар: Кристина Линова като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1654 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, вр. с чл.76а, ал.3, вр. с ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба „МБАЛ

Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ж.к.“Изгрев“, бул. „Д.Димов“ /Панорамен път/, представлявано от д-р С.И., в качеството на Прокурист, чрез пълномощника- адвокат

М.М.- Ж. от БАК, със съдебен адрес: ***, офис № 2, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-5675 от 15.06.2021г. на Директора на РЗОК –гр.Бургас. Писмената покана е оспорена изцяло.

Жалбоподателят сочи, че атакуваният административен акт е незаконосъобразен, поради противоречие с разпоредби на материалния закон, административно-производствените правила и несъответства на целта на закона. Сочи се, че след връчване на Протокол № 546 от 31.05.2021г., в законният 7-дневен срок е подадено писмено възражение, което въобще не е обсъдено от издателя на писмената покана, а напротив, в оспореният акт е записано, че такова възражение въобще не е подавано от болницата, поради което е допуснато съществено процесуално нарушение. Оспорва се относимостта на посоченото в поканата основание за връщане на сумите, а именно чл.355, ал.2 от НРД за МД 2020-22г., тъй като тази норма касае незавършени клинични пътеки и настъпване на индикации за необходимост от лечение по друга КП, за което лечебното заведение няма сключен договор и в тази връзка първото лечебно заведение е длъжно да преведе пациента в друго заведение по съответната пътека.

В случаят, в поканата липсвали каквито и да било констатации за незавършеност на конкретната клинична пътека, тъй като задълженията за изпълнение на КП № 104 по двата случая, както и Апр99- по третия случай, са изпълнени. Спазен е диагностично- лечебния алгоритъм и цитираните КП са завършени. Констатации за противното в писмената покана не се съдържали. На следва място, сочи, че не става ясно от поканата по коя клинична пътека е продължено лечението на всеки от тримата пациенти в другото лечебно заведение, а ако тези пациенти са били настанени отново по същата КП, то няма да е приложима сочената в писмената покана хипотеза от НРД за МД 2020-22г. Сочи се, че атакуваната покана е постановена при неизяснени фактически обстоятелства, свързани с причините поради които са преведени пациентите в интензивно отделение, респективно как е продължило лечението. Позовава се и на Заповед на Директора на РЗИ-гр.Бургас, определяща в кои болници се настаняват пациенти в неусложнено и в кои лечебни заведения такива с усложнено състояние, респективно необходимостта от интензивно лечение, която въобще не е съобразена от административния орган при постановяване на писмената покана. Иска се цялостна отмяна на писмената покана, като материално и процесуално незаконосъобразна и противоречаща на целите на закона.

Претендират се направените по делото разноски, за което представя и нарочен списък. В съдебно заседание, жалбоподателят се представлява от упълномощения си адвокат, която поддържа жалбата и пледира за отмяна на оспорения административен акт. В писмени бележки доразвива доводите на оспорващата страна.

Ответникът– Директора на РЗОК–гр.Бургас, чрез упълномощен представител– старши юрисконсулт Е.Й.оспорва жалбата, като неоснователна. Представя административната преписка, свързана с издаване на процесната писмена покана. В съдебно заседание пледира за отхвърляне на оспорването. Иска се присъждане на юрисконсултско възнаграждение, с оглед изхода от спора.

Административен съд- град Бургас, след като обсъди доводите и становищата на страните, прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното:

Със своя заповед (л.19), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности за 2020-22г., директорът на РЗОК Бургас разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Лайф Хоспитал“ ЕООД, със срок до 15.06.2021г. с вид и обхват – тематична, със следните задачи:

1. Контрол относно спазване изискванията на

НРД за медицинските дейности за 2020-22г. и ЗЗО по отношение на дейности месец март 2021г. по КП № 48, 56.1, 104, 145, 195 и 220.

2. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение.

3.Контрол по справки от РЗОК-Бургас.

Проверката е извършена от контрольори от отдел

„ДИОКМДПА“ в РЗОК Бургас, които описали констатациите в протокол № 454 ОТ 31.05.2021г.

(л.20-22). Съставен след проверката Протокол № 454 от 31.05.2021г. и описаните в него констатации /само по т.3, т.4 и т.5/ са обусловили изготвянето и на Протокол за неоснователно получени суми № 546/31.05.2021г. (л.24).

В същият са описани три случая с различни пациенти, както следва:

Относно ИЗ № 1066- ЗОЛ М.Я.Андонов е вписано, че лицето е хоспитализирано от 27.02.2021г. до 11.03.2021г. по КП № 104, но въпреки прилаганото лечение състоянието на пациента се влошава и на 11.03.2021г. се превежда в УМБАЛ Бургас за продължаване на лечението. Не се съдържат констатации на проверяващите за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Посочено е само, че на основание чл.355, ал.2 от НРД за МД за 2020-22г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 1066, която следва да бъде възстановена- в размер на 1200 лева.

Относно ИЗ № 1289- ЗОЛ Г.К.Костадинов е вписано, че лицето е хоспитализирано от 10.03.2021г. до 29.03.2021г. по КП № 104, но въпреки прилаганото лечение състоянието на пациента се влошава и на 29.03.2021г. се превежда в УМБАЛ Бургас за продължаване на лечението. Не се съдържат констатации на проверяващите за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Посочено е само, че на основание чл.355, ал.2 от НРД за МД за 2020-22г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 1066, която следва да бъде възстановена- в размер на 1200 лева.

Относно ИЗ № 1062- ЗОЛ Г.Н.Георгиев е вписано, че лицето е хоспитализирано от 27.02.2021г. до 01.03.2021г. по КП № 104, но въпреки прилаганото лечение състоянието на пациента се влошава и на 01.03.2021г. се превежда в УМБАЛ Бургас за продължаване на лечението. Не се съдържат констатации на проверяващите за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Посочено е само, че на основание чл.355, ал.2 от НРД за МД за 2020-22г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 1066, която следва да бъде възстановена- в размер на 960 лева.

С констатациите, обективирани в протокола, бил запознат законният представител на проверяваното лечебно заведение. Протоколът е връчен на 31.05.2021г. (л.24-гръб), като същият съдържа указание за възможността да бъдат направени възражения по направените констатации в 7-дневен срок от връчването му, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО.

С писмено възражение- вх.№ 29-04-936 от

04.06.2021г. /л.9-12 от делото/, лечебното заведение оспорило констатациите за неоснователно получени суми и спрямо трите описани по-горе случаи, а именно ИЗ 1066, ИЗ 1289 и ИЗ 1062 и се противопоставило на тезата на проверяващите длъжностни лица, че лечението за тези пациенти следва да се заплати само на второто лечебно заведение- УМБАЛ-Бургас. Сочи се, че не са констатирани нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм, поради което не става въпрос за лошо /некачествено/, непълно лечение, което да обуслови потворно приемане на съответния пациент в друго лечебно заведение. Според възражението, фактът, че посочените трима пациенти са преведени от едно в друго заведение сам по себе си не може да обуслови приложение на посочената разпоредба на чл.355, ал.2 от НРД за МД за 2020-22г. Позовава се на текста на нормата, според който същата е относима в случаи, когато КП не е завършена, а в процесният протокол липсвали каквито и да било констатации за незавършеност на КП, АПр или КПр. Твърди се, че клиничните пътеки, както и изискванията за Апр99 са изцяло изпълнени и е спазен диагностично-лечебния алгоритъм от страна на провереното заведение са изцяло завършени. Изтъква се, че няма нарушения относно индикации за хоспитализация и критериите за дехоспитализация по клиничните пътеки, респективно лечението е проведено по медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика. Липсват дори твърдения на контролните органи за нередности по трите случая, поради което НЗОК няма право да откаже заплащането на медицинската дейност, съответно да търси възстановяване на платените суми, тъй като не е налице условието те да са получени без основание. Изрично се позовава на Заповед № РД-01-10 от 08.01.2021г. на Директора на РЗИ-Бургас, в качеството му на представител на Министерството на здравеопазването на територията на гр.Бургас, според която считано от 08.01.2021г. за срока да извънредната епидемична обстановка е определена временна мярка, като за осъществяване на дейности по диагностика и лечение на лица, болни от коронавирусна инфекция са определени различни лечебни заведения в област Бургас, където да се хоспитализират болните, в зависимост от нуждата им от конкретно лечение.

Посочено е и групирането на пациентите, като такива с неусложнено състояние и другата група, нуждаещи се от интензивно лечение, за което обаче МБАЛ „Лайф Хоспитал“ не е определена в заповедта. Сочи се, че по отношение на нуждаещите се от интензивно лечение са определени други болници, сред които и „УМБАЛ- гр.Бургас“, а именно там са преведени посочените пациенти, чието състояние се е влошило.

Изпратено е писмо до Председателя на РК на

БЛС-гр.Бургас /л.17 от делото/, с което е изискано определянето на трима редовни и трима резервни членове на арбитражна комисия /по специалност „инфекциозни болести“/, на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО, по повод възражение от 04.06.2021г., подадено от МБАЛ „Лайф Хоспитал“ против Протокол № 454 от 31.05.2021г., което е изпратено от РЗОК-Бургас на 15.06.2021г. и е получено от адресата на 16.06.2021г. /л.18 от делото/.

На 15.06.2021г. е издадена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-5675 / 15.06.21г., изготвена от Директора на РЗОК-гр.Бургас, която се основава на посочените по-горе заповеди за извършване на тематичната проверка, респективно Протокол № 454 от 31.05.21г. за констатациите на проверяващите и по-конкретно неговите т.3, т.4 и т.5. Изцяло е пресъздадено съдържанието на този протокол цитирано по-горе за трите отделни случаи, съгласно ИЗ № 1066, ИЗ № 1289 и ИЗ № 1062, като се потвърждава описаното в протокола, че и тримата пациенти са преведени в УМБАЛ-Бургас.

Административният орган се позовава единствено на нормата на чл.355, ал.2 от НРД за МД за 2020-22г. по отношение и на трите описани случая, като се сочат съответните суми, получени според ответника без основание, а именно 1200 лева за всяко от двете ИЗ 1066 и ИЗ 1289 и сумата от 960 лева за ИЗ № 1062. Общата сума, която се изисква с поканата възлиза на 3360 лева. Изрично е посочено в оспорената покана, че съгласно чл.72а, ал.2 от ЗЗО в РЗОК не е постъпило писмено възражение срещу

ПНПС № 546 от 31.05.2021г.

От трето неучастващо по делото лице-

УМБАЛ-Бургас бе изискана справка в хода на съдебното производство, с оглед установяване на релевантни към спора обстоятелства и за изясняване на делото от фактическа страна.

При така установените факти и обстоятелства по делото, съдът обосновава следните правни изводи:

Жалбата е подадена чрез административния орган в съответствие с изискванията по чл.150, ал.1 от АПК за форма и съдържание, подадена е в преклузивния 14-дневен срок, съгласно чл.149, ал.1 от АПК от надлежна страна, с правен интерес от оспорването, срещу акт подлежащ на съдебен контрол, поради което е процесуално ДОПУСТИМА.

При разглеждането й по същество, в контекста на очертаната в нея аргументация, жалбата е и ОСНОВАТЕЛНА, поради следното:

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен административен орган, в предвидената писмена форма, със съответни реквизити.