Решение № 12 от 10.01.2022, Административен съд - Пазарджик

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК

РЕШЕНИЕ

№ 12/10.1.2022г.

В И М Е Т

О Н А Н А Р О Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на десети декември през две хиляди двадесет и първата година в състав:

СЪДИЯ : ГЕОРГИ ПЕТРОВ

СЕКРЕТАР :

АНТОАНЕТА МЕТАНОВА като разгледа докладваното от съдия докладчика адм. дело № 752 по описа на съда за 2021год., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване(ЗЗО), във връзка с чл.

145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

2.

Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, срещу Писмена покана № 02/РД 25-3906 от 09.06.2021г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, в частта ѝ по т. 3, с която дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1034,00лв. по клинична пътека № 74.1 във връзка с История на заболяване № 8990 и История на заболяване № 9558, двете на С.М.С..

3. Счита се, че оспорената покана е незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния закон и на съдопроизводствените правила. Възразява се срещу констатациите на административния орган, че пациентът не е консултиран с пулмолог. Поддържа се, че според приложеното към жалбата становище на доктор Атанасова, началник на Вътрешно отделение, такава консултация не е била необходима. Пациентът е консултиран с кардиолог и му е предписано лечение, както и с гръден хирург. Спазени са всички изисквания на клиничната пътека и няма допуснати нарушения от страна на лечебното заведение.

Иска се акта да бъде отменен в оспорената му част, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Регионална здравноосигурителна каса Бургас, в представени по делото писмени бележки е на становище, че жалбата е неоснователна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи изложени в Протокол № 440 от 22.04.2021 г. и в процесната Писмена покана № 02/РД 25-3906 от 09.06.2021г. Сочи се, че констатациите на проверяващите контрольори от РЗОК, Бургас не са по-отношение на неспазен диагностично лечебен алгоритъм, а са във връзка с непроведено комплексно лечение на здравно осигуреното лице С.М.С., при двете му хоспитализации с ИЗ № 8990 и ИЗ № и 9558, като още при първата хоспитализация на здравно осигуреното лице С.М.С. с ИЗ №№ 8990 е имало данни за „перикарден излив около 200 мл. локализиран предимно в предна дясна половина на сърцето”, с наличието на който е изписан. В този смисъл се счита, че съобразно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализацията само по една Клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Поради това неоснователно заплатената сума за ИЗ № 8990 по КП № 74.1. в размер на 1034.00 (хиляда тридесет и четири) лева. следва да бъде възстановена от лечебното заведение.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като в полза на администрацията се присъди съответното юрисконсулско възнаграждение.

II. За допустимостта :

5. Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.

III. За фактите :

6. По силата на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 021372 от 20.02.2020 г.(л. 45 и сл.), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител, дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 към „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Според чл. 4, ал. 1 от Договора, изпълнителя има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и въпросния договор. Съобразно чл. 5, т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение, в изпълнение на договора се задължава, да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП.

7. Със

Заповед № РД-25-390 от 09.03.2021 г. на

Директора на РЗОК, Бургас(л. 7), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, по изпълнение на индивидуален Договор № 021372 от 20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП, АПр и КПр, относно контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2021г. и ЗЗО по отношение на дейности м. януари и м. февруари 2021г. по Приложение № 1 ; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение ; контрол по доклади и справки от РЗОК, Бургас. Определени да извършат проверката са д-р Йорданка Пеева, Атанас Димитров и Стойка Попова, триата контрольори в Отдел „Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на медицинска, дентална помощ и аптеки“ при РЗОК, Бургас.

8. Относно резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 376 от 22.04.2021 г., който е връчен на представляващия лечебното заведение на 11.05.2021 г. (л.8 и л. 115).

- В т. 4.2.1 от Протокола е описано, че с История на заболяването № 8990, здравно осигуреното лице С.М.С. е бил хоспитализиран от 28.10.2020г. до 02.11.2020г. в Отделение по вътрешни болести по Клинична пътека № 74.1 с окончателна диагноза:

Други хронични панкреатити; придружаващи заболявания: Артериална хипертония.

Кисти на бъбреците. Дивертикули на колон трансверзум. Перикарден излив.

Бронхиектазии.

От проведена

Компютърна томография с контраст е установено в Х-ти сегмент на десен долен лоб ground-glass opasifications с данни за варикозни и тракционни бронхиектазии, както и данни за субплеврални фиброзни бандове. Находката притежава суспектните характеристики на SARS- CoV-2 белодробна инфекция. Налице са КТ данни за локулиран перикарден излив.

От проведена

Ехокардиография - перикарден излив около 200 мл. локализиран предимно в предна дясна половина на сърцето: диагноза: Вирусен перикардит.

Според контрольорите извършили проверката, проведени са били консултации с кардиолог и гръден хирург, но не е проведена такава с пулмолог.

- В т.4.2.2 от Протокола е описано, че здравно осигуреното лице С.М.С. е хоспитализиран от 17.11.2020г. до 23.11.2020г. в Кардиологично отделение по Клинична пътека № 29 с окончателна диагноза: Остра левокамерна сърдечна недостатъчност - кардиална астма. Хипертонична болест III ст. Умерен перикарден излив; придружаващи заболявания: Бронхиектазии. Състояние след остър панкреатит.

От проведена рентгенография на бял дроб и сърце - Ефирно петнисто тип „матово стъкло“ и ретикулерно засенчване разпределено несиметрично дифузно двустранно. Находката притежава суспектните характеристики на двустранна пневмония, причинена от SARS- CoV-2.

В контекста на тези констатации, контрольорите са посочили правилото на чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020г. – 2022 г., според което, Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Въз основа на това е счетено, че неоснователно получената сума 1034,00 лв. за ИЗ № 8990 по КП № 74.1 следва да бъде възстановена от изпълнителя на медицинска помощ.

9. На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 440 от 22.04.2021г., връчен на адресата на 11.05.2021г., в който буквално са възпроизведени констатациите съдържащи се в предходния нему Протокол №376 от 22.04.2021 г.

Въз основа на фактическите констатации и правните изводи е посочено, че на основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г., за ИЗ № 8990 по КП № 74.1, неоснователно получената сума в размер на 1034,00лв. следва да бъде възстановена.

10. Срещу протокола е подадено Възражение вх. № 29-02-720 от 14.05.2021г., в което е заявено възражение, че според становището на лекуващия лекар и началник на отделение в лечебното заведение доктор Атанасова, не е била необходима консултация с пулмог, а на пациента е направена консултация и веднага е започнало Към

Възражението е приложено Становище от д-р Атанасова, Началник Отделение по вътрешни болести в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД, в което е посочено, че по време на хоспитализацията на здравно осигуреното лице С.М.С. по ИЗ № 8990 от 28.10.2020 г. до 02.11.2020 г., по повод оплаквания от чести позиви за дефекация на предимно кашави изпражнения, парене и болки в корема, тежест и подуване на корема, е осъществен и КАТ на коремни органи, от който освен останалите патологични находки са установени данни за преболедуване от инфекция с Covid-19, установени тракционни бронхиектазии и неголям перикарден излив. Във връзка с тази находка, пациентът е консултиран с гръден хирург и кардиолог, осъществена е ехокардиография, назначено е лечение от кардиолог, което е започнато веднага. Същото лечение е продължено и в домашна обстановка. Пояснено е, че консултация с пулмолог не е осъществена, защото не е била необходима.

Посочено е още, че въпреки назначеното лечение в дома, петнадесет дни по-късно се налага хоспитализация в Кардиологично отделение по повод сърдечно-съдова недостатъчност и перикардния излив.

11. В този хронологичен порядък е издадена, процесната Писмена покана № 02/РД 25-3906 от 09.06.2021г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр.

Бургас, по т. 3 от която, дружеството е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1034,00лв. по клинична пътека № 74.1 във връзка с История на заболяване № 8990 и История на заболяване № 9558, двете на С.М.С..

12. Въпросните История на заболяване №

8990 и История на заболяване № 9558 на здравно осигуреното лице С.М.С., въпреки многократните указания на Съда, не бяха представени по делото от страна на ответната администрация.

Представиха се :

- Епикриза(л. 32 и л. 368), изготвена от д-р Атанасова, Началник Отделение по вътрешни болести в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД, на Стойчо Стойчев, постъпил в лечебното заведение на 28.10.2020 г. и изписан на 02.11.2020 г., с окончателна диагноза: други хронични панкреати КП 86.1. В раздел „Ход на заболяването“ е посочено следното : „…Касае се за пациент, постъпил за диагностично уточняване и лечение по повод болков горно- абдоминален, диспептичен, чести кашави или воднисти изхождания и астеноадинамичен синдром с продължителна давност. По време на хоспитализацията се осъществиха клинико – лабораторни и образни изследвания, консултации с кардиолог и гръден хирург, на базата на които се прие, че се касае за хроничен панкреатит, придружаващи дивертикули на дебелото черво перикарден излив, бронхиектазии. Проведе се инфузионно, спазмолитична, антисекреторна терапия с добър клиничен ефект…“;

- Епикриза(л. 44 и л. 378), изготвена от д-р Муховски, Началник Кардиологично отделение в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД, на Стойчо Стойчев, постъпил в лечебното заведение на 17.11.2020 г. Посочено е, че анамнезата е снета по данни на болния и съпътстваща медицинска документация, както и че пациента постъпва за пръв път в отделението в спешен порядък с оплаквания за силен задух в покой, придружен от тежест в гърдите, отпадналост изпотяване, с артериална хипертония от години. В раздел „Обективно състояние при постъпване“ е посочено : дихателна система - везикуларно дишане с дребни влажни хрипове в основите. Изписан е на 23.11.2020 г., с окончателна диагноза: остра левокамерна сърдечна недостатъчност – кардиална астма, хипертонична болест ІІІ ст. умерен перикарден излив. Придружаващи заболявания : бронхиектазии, състояние след остър панкреатит.