Решение № 11839 от 30.10.2025, Административен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 11839

Варна, 30.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Варна - XII състав, в съдебно заседание на първи октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ДАНИЕЛА НЕДЕВА

При секретар РУМЕЛА МИХАЙЛОВА като разгледа докладваното от съдия ДАНИЕЛА НЕДЕВА административно дело № 20257050700262 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производство по чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД, ЕИК000090154, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител” № 100, представлявано от управителя проф. д-р Г. Л. К., против Заповед за налагане на санкции №РД-11-1998/9/22.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Варна.

С оспорения акт на лечебното заведение е наложена финансова неустойка, както следва: по т. 1, на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД) в размер на 350.00 лв.; по т. 2, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 200.00 лв.; по т.3, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 350.00 лв.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като се поддържа, че е издаден при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон, като е отправено искане за неговата отмяна. Посочено е, че всички описани случаи касаят едно и също лице - С. Д. Х., който е лекуван в СБАЛОЗ през периода м. 11-12.2023 г. и м. 01.2024 г. По т.1 от заповедта жалбоподателят изразява категоричното си несъгласие, че е нарушен чл.381, ал 1,т.4 от НРД 2023-2025 г., като твърди, че спрямо посочения пациент е осигурена непрекъснатост на грижите и добра координация между специалистите, които ги осъществяват. Посочва се, че пациентът е наблюдаван от лекуващ лекар, Началник отделение, дежурни лекари - със специалности: гастроентерология, неврология, кардиология, вътрешни болести и хирургия, както и са осъществени консулти с хирург и кардиолог, описани в ИЗ. По т.2 от заповедта е посочено, че съгласно чл. 324, т. 22 от НРД за 2023-2025 г., контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален журнал за прегледи, който се съхранява при изпълнителя на болнична медицинска помощ. Всеки дехоспитализиран болен има право на два контролни прегледа в рамките на един месец от датата на хоспитализация. Посочва се, че това е право на пациента, от което той може да не се възползва и не всеки дехоспитализиран пациент се явява за тези контролни прегледи, като наличието или липсата на такива контролни прегледи не е индикация за неизпълнение на алгоритмите по конкретна клинична пътека. По т.3 от заповедта се оспорва твърдението в протокола, възпроизведено и в заповедта, че пациентът е изписан с основна диагноза „остър панкреатит“, за която не е проведено лечение. Посочва се, че в КП 74.1 , т.7 - „медикаментозно лечение“ се включват редица медикаменти, които могат да се прилагат. Уточнява се, че при пациента са се провели множество кръвопреливания, вливания на водно-солеви разтвори, Н2 блокери, антиеметици, хуманалбумин, парацетамол, урбазон и др., като всички те са включени в указанията на КП, поради което категорично не е нарушен чл.321, т.7 от НРД, с който се вменява задължение при определяне на следболничен режим обективните критерии за дехоспитализация да се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка клинична пътека.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез пълномощника адв. С., поддържа жалбата и моли да бъде отменен оспорения административен акт, като се присъдят и разноски по делото съобразно представен списък.

Ответникът - Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, чрез надлежно упълномощен процесуален представител - изразява становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане юрисконсултско възнаграждение. По същество на спора се излагат доводи за законосъобразност на оспорения административен акт и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият състав на Административен съд Варна, като взе в предвид оплакванията в жалбата, доводите на страните, събраните по делото доказателства и приложимата нормативна уредба извършвайки служебна проверка на обжалваната заповед по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК, намира за установено следното:

Предмет на спора е законосъобразността на Заповед за налагане на санкции №РД-11-1998/9/22.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Варна, с която на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД е наложена финансова неустойка, както следва: по т. 1, на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД) в размер на 350.00 лв.; по т. 2, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 200.00 лв.; по т.3, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 350.00 лв.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Не се спори между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – Варна и оспорващото дружество, че е сключен Договор № 030797/16.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК (л.82-132 от делото), по силата на който изпълнителят „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р Марко Антонов Марков“ ЕООД, се е задължил да оказва болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 98 от 13.12.2019 г.) (Наредба № 9 от 2019 г.) и посочени съответно в приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРДМД-2023 г. и амбулаторни процедури (АПр) приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г., посочени съответно в приложение № 18 "Амбулаторни процедури" на НРДМД-2023 г., а в чл. 1, ал. 2 от договора възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със Заповед № РД-11-1998/01.11.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна (л.1 от адм. преписка), на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р М. А. марков“ ЕООД, представлявано от управителя проф. д-р Г. К., като е посочено, че проверката е извънпланова, по жалба от г-н И. Д. вх.№ 94-00-29233/29.10.2024 г. (л.9-10 от адм. преписка).

След извършена проверка, която е на основание горепосочената заповед, са съставени Протокол № РД-11-1998/1/22.11.2024 г. (л.4-7 от адм. преписка), който надлежно е връчен на представляващ дружеството на 02.12.2024 г.

Видно от съдържанието в протокола, проверяващите са констатирали нарушения, както следва:

По т. І, т. 1 от протокола от извършената проверка на медицинската документация е установено, че за периода на болничния престой от 15.11.2023 г. до 08.12.2023 г., на пациент с ИЗ № 8357/12/2023 по КП № 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума“ от приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. е наблюдавана прогресия на патологичната КТ находка, свързана с настъпилото след проведената ЕРХП усложнение - Остър некротичен панкреатит. ЛЗ не е провело консулт с хирург, който да прецени дали болният е показан за оперативно лечение, съгласно ДЛА на КП № 73.1.

На 15.11.2023 г., Х. постъпва по спешност в Отделение по гастроентерология в областта на онкологичните заболявания, с ИЗ № 8357/12/2023 по КП № 73.1, с оплаквания от един месец от тежест и епизодични силни остри болки в дясна коремна половина, промяна в цвета на урината и изпражненията, загуба на апетит. От проведена в същото ЛЗ през м.01.2023 г. ЕРХГ е установен аденом на папила Фатери. В КОЦ-Шумен през м.10.2023 г. е извършена КТ на абдомен с данни за холелитиаза, дискретна интра и екстрахепатална холестаза, без данни за холедохолитиаза.

От проведените в деня на приема:

- кръвни изследвания - данни за леко повишени стойности на жлъчните пигменти и ГГТ, без данни за възпалителен процес - левк. 6.7, CRP 1.77, ГГТ 66, общ билирубин 20.7 и директен билирубин 4.8;

- УЗД на коремни органи - септиран жлъчен мехур, е единичен конкремент 15 мм.

На 16.11.2023 г. е проведена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (протокол № 163/16.11.2023 г.), с диагноза: Стенозиращ папилит с ендоскопска папилосфинктеротомия. Холедохолитиаза с ендоскопска екстракция на конкремент от холедоха, ДД: Тумор на папилата. Извършена е двукратна ревизия на холедоха. Взета е биопсия от папилата за хистологично изследване. Резултатът от хистопатологичното изследване от 05.12.2023 г. доказва стенозиращ папилит. Интервенционалната процедура е извършена от д-р К. И. - специалист по гастроентерология, който притежава свидетелство за професионална квалификация по „ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури- трето ниво“, издадено от МУ- София.

В деня след процедурата пациентът е с клинични, лабораторни и образни данни за постпроцедурен панкреатит (КТ на абдомен/17.11.2023 г. - холелитиаза, аеробилия и остър ексудативен панкреатит, левк. 12.94.... 16.08, CRP 74.03...471.88...673.39, алфа амилаза 1521... 1041). При пациента се наблюдва субфебрилитет, палпаторна коремна болка, а от 21.11.2023 г. е с мек, подут корем и отоци по дланите и долната част на подбедриците, неколкократни повръщания. В декурзус от 17.11.2023 г. е назначен консулт с хирург, но в медицинската документация не е отразено, че е проведен. В Рапортната тетрадка на лекарите от дневното дежурство на 19.11.2024 г. е отразено, че е проведен консулт с хирург по телефона, който е увеличил дозата на вливанията и обезболяващите.

На пациента е прилагана спазмолитична терапия, широкоспектърни антибиотици, антиеметици, водно-електролитни разтвори, хемотрансфузия (Хб. 88.0), кислородотерапия (02 sat. 77%).

Състоянието му е проследено с няколко контролни образни изследвания и една ендоскопска процедура:

- КТ на абдомен (21.11.2023 г.) - увеличен обем на свободната течност перипанкреасно и в коремната кухина. Фистула хепатика е с диаметър 59 мм. - редуциран. Без аеробилия. Малки двустранни плеврални изливи;

- Рентгенография (23.11.2024 г.) - данни за субилеус, малки по обем плеврални колекции двустранно.

- КТ на гръдна клетка, абдомен и малък таз (28.11.2023 г.) - холелитиаза, остър некротичен панкреатит, увеличени по обем перипанкреасни и интраабдоминални течни и нехомогенни колекции — псевдокисти в чернодробния хилус и ляв латерален канал, суспектни зони с мастна некроза перипанкреасно, двустранни плеврални изливи с ателектаза на белодробния паренхим по съседство.

- Рентгенография на гръдна клетка (04.12.2024 г.) - двустранни плеврални изливи, хиповентилационни промени в дясно базално.

- ВГДС (04.12.2023 г.) - атрофичен и еритемо-ексудативен пангастрит. Дуоденалния булб е покрит от лигавица с нормални ендоскопски характеристики.

Въпреки констатираната в динамика прогресия на патологичната КТ находка на острия некротичен панкреатит, консулт с хирург и обсъждане за оперативно лечение, съгласно ДЛА на КП № 73.1 не е проведен. Необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес по КП се включват в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.

До 03.12.2023 г., пациентът остава в увредено общо състояние, с палпаторна болезненост в епигастриума, неколкократно повръщане, персистиращ субфебрилитет, подуване на корема и отоци по дланите и долните крайници. По данни от ИЗ, от 04.12.2023 г. пациентът е афебрилен, с мек и неболезнен корем, без оплаквания, хемодинамично стабилен, с редуцирани отоци по крайниците.