Решение № 352 от 09.08.2021, Окръжен съд - Благоевград

РЕШЕНИЕ

№ 352 гр. Благоевград , 30.07.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – БЛАГОЕВГРАД, ВТОРИ ВЪЗЗИВЕН ГРАЖДАНСКИ

СЪСТАВ в публично заседание на тринадесети юли, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Членове:

Надя Узунова

Румяна Бакалова

Миглена Йовкова при участието на секретаря Мирела Гълъбова като разгледа докладваното от Миглена Йовкова Въззивно гражданско дело № 20211200500462 по описа за 2021 година

Въззивното производство е образувано по подадена от Националната здравноосигурителна каса, представлявана от управителя й, жалба против решение №907682/01.10.2020г. по гр.д. №139/2020г. по описа на Районен съд Б. В нея са изложени подробно съображения за неправилност на съдебния акт и е направено искане за отмяната му изцяло и постановяване на нов по същество, с който да бъдат отхвърлени исковете на „МБАЛ Пулс“ АД със седалище в Б.

Въззиваемото дружество е депозирало отговор на въззивната жалба на НЗОК, в който излага доводите си за основателност на исковите претенции, респ. за законосъобразност на обжалвания съдебен акт. Иска той да бъде потвърден изцяло. Претендира разноски.

Във въззивното производство не са приети нови доказателства по реда на чл. 266 от ГПК.

След анализ на доказателствения материал, решаващият състав прие за 1 установено от фактическа страна следното:

По силата на Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ345/03.11.2015г. „МБАЛ Пулс” АД Б. осъществява диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ; родилна помощ; рехабилитация; диагностика и консултации, поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни заведения; клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия, съгласно действащото в страната законодателство, включително и учебна и научна дейност.

Установи се от Договор № 010633/29.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между

Националната здравноосигурителна каса - в качеството на възложител, и „МБАЛ П.” АД, представлявано от д-р Д. И. - в качеството на изпълнител, че последният се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018г. /за акушерска помощ по чл.

82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ и на лицата по §9, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018г., медицинска помощ по КП от Приложение № 9 към член 1 от Наредба № 3 от 2018г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн. ДВ бр. 29 от 30.03.2018г./ и посочени съответно в Приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейност за 2018г.

Видно е от чл. 3, т. 3 от Договора, че възложителят има задължение да заплаща определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2018г. цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, респ. на осн. чл. 4, ал. 1 от Договора, изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за 2018г. и настоящия договор, а съгласно ал. 2, ако възложителят не заплати при горните условия, дължи на изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време.

Клаузите на Договора(виж чл.5 т.1, 2, 3, 5, 8, 9 и 10) задължават лечебното заведение да осигурява договорената болнична помощ на ЗОЛ при непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински 2 специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност, като по всяко време да обезпечава същата със специалисти със съответната квалификация на основен трудов договор и функционираща и изправна медицинска апаратура, както и да не изисква заплащане и доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора, т.е. по изрично посочените в него КП.

С Договора възложителят е поел задължение да заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия, уредени в чл. 25: т. 1. отчетената КП е включена в предмета на настоящия договор и същата е извършена от посочените в него специалисти, включени в Приложение № 1 към договора; т. 2. хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията, с изключение на здравноосигурени лица по §2, ал. 1 и §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018г.; т. 3. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени условията за завършена КП; т. 4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите; т. 5. извършената дейност по КП е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2018г. и настоящия договор; т. 6. изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 6; т. 7 спазени са условията на чл. 11, т. 6-изпълнителят не може да отчете случаи по КП, надвишаващи 100% използваемостта на леглата в лечебното заведение.

От своя страна изпълнителят е задължен от чл. 31, ал. 1 от Договора ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, която информация се обработва в информационната система на НЗОК. Уговорено е между страните, че след окончателна обработка, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за отхвърляне.

Изрично предвиденото в Договора основанията за отхвърляне в чл. 31, ал.12, т. 7 е наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 38, в който е установено че изпълнителят отчита дейностите в рамките и под равнището на месечната стойност за този вид дейност и потвърдените за заплащане дейности в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в рамките на 3 стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към договора.

Предвидено е и че за прилагане на ал. 3 в месечните известия по чл. 31, ал. 10 възложителя посочва дейностите, отхвърлени, поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора.

Регламентирано е в чл. 34, ал. 1 от договора, че НЗОК закупува от изпълнителя КП в рамките на стойностите, определени по чл. 36 от същия, а корекции в месечните стойности по приложение № 2 могат да се извършват само по решение на надзорния съвет на НЗОК, но в съответствие с параметрите на ЗБНЗОК и след проведена процедура по чл. 39 от договора.

Плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния. Видно е от приетите по делото допълнителни споразумения № 5 от 20.08.2018г. и ДС № 9 на 26.11.2018г., че касаят коригиране на стойностите на дейностите за болнична мед. помощ, посочени в приложение № 2 към договора, съответно с нови приложения, с коригирани стойности, след приключване на отчетния период.

Отправено е и писмено заявление изх. № 609-5/10.08.2018г. за увеличение на месечната стойност на „МБАЛ Пулс“ АД за месец на дейност юли 2018г. с 30 746, 00 лв. за случаите на спешна диагностика и лечение по КП.

Отправено е и писмено заявление изх. № 609-5/10.08.2018г. за увеличение на месечната стойност на МБАЛ Пулс АД за месец на дейност юли 2018г. с 30 746, 00 лв. за случаите на спешна диагностика и лечение по КП.

Видно е от седмичните справки за достигнато изпълнение (в %) на съответните месечни стойности за месец юли 2018 г., изпращани на МБАЛ "Пулс" АД чрез Персонализираната информационна система /ПИС/ на НЗОК, че РЗОК-Благоевград го е информирала за достигнатото изпълнение на месечните стойности по приложение № 2 от индивидуалния договор с НЗОК, като към 29.07.2018г. достигнатото изпълнение на месечните стойности е 99%.

Не е спорно, а и е обявено за ненуждаещо се от доказване, че на основание сключения договор ищецът е оказал болнична медицинска дейност 4 на 13 здравноосигурени лица, които са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията, като след постъпването им в болницата, същите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на НЗОК, че всички изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи са представени и приети от РЗОК Благоевград.

Отново не се спори и се установява от писмените документинаправления за хоспитализация, декларации за информирано съгласие за включване в листата за планов прием, справка за случаите, включени в спецификация, че 13 здравноосигурени лица с посочените ИЗ номера са приети в болницата в условията на планов прием, като са включени в листата за планов прием на съответното отделение, в което са хоспитализирани.

Изпълнителят е съставил Фактура № 2000002008/10.08.2018г., ведно със спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП...” по Договор № 010633/29.05.2018г., за извършени дейности по КП 13 броя за месец юли 2018г. на обща стойност 6 400лв. Същата е изпратена със съпроводително писмо на РЗОК.

Видно е от Фактура № 20000020005/10.08.2018г., че изпълнителят е фактурирал извършена медицинска дейност по КП съгласно Договор № 010633/29.05.2018г. за месец юли 2018г. на обща стойност от 781 263 лв. Към същата са приложени 2 броя спецификации, ведно с месечна справка за дейност за периода 01.07.2018г.-31.07.2018г. по КП.

Установява се от Справка Над мес. стойности по КП за м. юли 2018г., че е за 46 пациенти, приети и лекувани в ЛЗ в периода 16.07.2018г.31.07.2018г., включително и 13 процесни, като от ответника е представена същата месечна справка, в която обаче фигурират само 13 процесни пациента и са извадени останалите. За последните РЗОК-Б. е дала указание за издаване на дебитно известие (фактура) на обща стойност от 30 844лв. В резултат лечебното заведение е издало ДИ №2-2007/10.08.2018г., по което е направено плащане на 24.08.2018г., съгласно счетоводната справка представена от ищеца, т.е. за част от КП, които първоначално са били включени в Месечната справка Справка Над Месечни стойности, заедно с процесните 13 пациента.

Справката за изплатените средства на МБАЛ „Пулс” АД за дейност за 5 месец юли 2018г. по Договор № 010633/29.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки сочи, че общо изплатените средства възлизат на 811 333 лева.

Приобщена е Справка за извършени проверки от НЗОК/РЗОК Б. по Договор № 010633 от 29.05.2018г. и ДС към същия, от която е видно, че дейността през процесния месец е проверявана, като са извършени две проверки - на 11.07.2018г. и 24.07.2018г., към които дати ищецът все още не е бил в условията на изпреварващо достигане на месечната стойност.

Със Заповед № РД-24-558/13.08.2020г. на Директора на РЗОК Б. е наредено да бъде извършена проверка за неразплатената медицинска дейност /т.н. „надлимитна дейност“/ в лечебното заведение за периода 2015-2019г. включително и по процесния договор. Резултатите са изложени в Протокол № П-Б-59/14.08.2020г. на РЗОК, от който е видно, че процесните дейности са проверявани.

Останалите писмени доказателства, като неотносими към конкретиката на правния спор, не следва да бъдат обсъждани.

Въз основа на изложеното, Благоевградският окръжен съд приема следните правни изводи :

Правното основание на предявения иск за заплащане на медицинска помощ при хоспитализация от "МБАЛ Пулс" АД е чл. 79, ал.1 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО. Не е спорно между страните в съдебното производство, че "МБАЛ Пулс" АД има качеството на изпълнител по смисъла на чл. 58 от ЗЗО, според който изпълнители на медицинска помощ по смисъла на този закон са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения. В това си качество болницата е и изпълнител по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №010633/29.05.2018г. От своя страна ответникът НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Б.е възложител по силата на договора и в това си качество и на основание чл. 45, ал.2 във вр. с чл. 47 от ЗЗО, както и на клаузи те от договора, дължи заплащане на предоставената от лечебното заведение БМП и МИ. Не е спорно между страните обстоятелството, че медицинските дейности и вложените медицински изделия, за които не е извършено плащане и са предмет на делото, са реално извършени.