Определение № 93 от 18.01.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 93 гр. София, 15.01.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

5-ТИ СЪСТАВ, в закрито заседание на четвърти декември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Росица Божилова

Членове:

Ивайло Младенов

Анна Ненова като разгледа докладваното от Анна Ненова Касационно търговско дело № 20238002900318 по описа за 2023 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 от ГПК.

Образувано е по касационна жалба на Х. С. Н. срещу решение № 1369 от 15.11.2022г. по в.гр.д. № 709/2021г. на Апелативен съд – София, с което е потвърдено решение № 260006 от 11.01.2021г. по т.д. № 27/2020г. на Окръжен съд - София за отхвърляне на предявените от касатора срещу „Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“, чрез клона „МетЛайф Юръп д.а.к. – Клон България“ КЧТ, искове с правно основание чл. 459, ал. 3, вр. чл. 405 от КЗ, и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за заплащане на 150 000 лева, дължима застрахователна сума по договор за застраховка „Сигурност на пътя“ след настъпила злополука (пътнотранспортно произшествие) на 15.02.2019г., със законната лихва за забава от датата на исковата молба (14.02.2020г.) до окончателното плащане.

Оплакванията на касатора са, че въззивното решение е неправилно поради нарушение на материалния и процесуалния закон, както и поради необоснованост – касационни основания по чл. 281 от ГПК за неговата 1 отмяна. Неправилно от въззивния съд е било прието, че на касатора не се дължи плащане. Безспорно по делото е било установено, че е застрахован за трайна неработоспособност, че е настъпила злополука на 15.02.2019г. и че е претърпял черепно-мозъна травма с настъпила посттравматична епилепсия, като е освидетелстван от ТЕЛК. Съдът неправилно е приел още, че не е обвързан от освидетелстването на ТЕЛК и причинно следствената връзка между травмата и епилепсията. Черепно-мозъчната травма изрично е вписана в спецификационния лист към договора за застраховка. Неправилни са изводите, че касаторът няма трайно намалена работоспособност, тъй като експертното решение е със срок от 3 години. Този срок съответства на нормата на чл. 73, ал. 3, вр. чл. 68 от КСО. Съгласно разпоредбата на чл. 113, ал. 3 от Закона за здравето, решенията на органите на медицинската експертиза, които не са обжалвани или редът за обжалването им е изчерпан, са задължителни за всички лица, органи и организации в страната. Нормата е императивна и страните не могат да договарят нещо различно от предписаното в закона. Въззивният съд не е обсъдил релевирани доводи и оплаквания във въззивната жалба във връзка с неотчитане на всички относими факти и обстоятелства, касаещи правен спор в хипотезата на чл.

459, ал. 3, вр. чл. 405 от КЗ и чл. 405 от КЗ.

Касаторът иска оспореното въззивно решение да бъде допуснато до касация, отменено и предявените искове - уважени.

Съгласно изложението на основанията за допускане на касационно обжалване по чл. 280, ал. 1 от ГПК касационно обжалване на въззивното решение трябва да бъде допуснато, тъй като решаващият въззивен състав се е произнесъл по въпроси от значение за изхода на спора в нарушение на практиката на Върховния касационен съд (решение № 33 от 28.04.2017г. по гр.д. № 885/2015г. на ВКС, ТК , ІІ т.о.), както и въпросите са от значение за точното прилагане на закона и за развитието на правото - основания по чл.

280, ал. 1, т. 1 и т. 3 от ГПК.

Конкретно формулираните въпроси са:

1. Следва ли въззивният съд при постановяване на решението си да извърши цялостна проверка на всички искания от страните и да изложи 2 подробни правни изводи по отношение на тях и да изложи подробни мотиви кои доказателства кредитира и защо и кои не кредитира?

2. Предмет на договаряне ли е застрахователният договор за доброволна застраховка в неговата цялост съгласно чл. 9 от ЗЗД и разпоредбата на чл.

113, ал. 2 от Закона за здравето задължителна ли е за застрахователя и неговият контрагент като страни по застрахователния договор за доброволна застраховка?

3. Задължителни ли са експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК, като органи обслужващи социално-общественото осигуряване, за застрахователя – страна по договорно правоотношение при определяне на размера на застрахователното обезщетение при доброволни застраховки и какъв е характерът на разпоредбата на чл. 112, ал. 2 от Закона за здравето?

4. Може ли един индивидуален административен акт, каквито са решенията на ТЕЛК, да обвързват едно трето лице застраховател по начин, който да влияе на неговото договорно правоотношение?

5. При доброволна застраховка длъжен ли е застрахователят да се съобрази с определения от ТЕЛК и НЕЛК процент на намалена трудоспособност?

От насрещната страна по жалбата „Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани“, чрез клона „Метлайф Юръп д.а.к. – Клон България“ КЧТ, е подаден отговор в срока по чл. 287, ал. 1 от ГПК, с който касационната жалба се оспорва като неоснователна. Обсъждат се заявените от касатора основания за допускане на касационно обжалване, както и се излагат фактическите обстоятелства по спора.

Върховният касационен съд, Търговска колегия, Първо отделение, за да се произнесе по реда на чл. 288 от ГПК, констатира следното:

Касационната жалба е редовна, като съответстваща на изискванията на чл. 284 от ГПК, както и допустима – подадена в срок, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, от страна с интерес от обжалването.

При преценка на изискванията на чл. 280, ал. 1 от ГПК не се установява 3 основание за допускане на касационно обжалване, нито се установява вероятна нищожност, недопустимост или очевидна неправилност на въззивното решение в обжалваните му части, за да бъде решението допуснато до касация при условията на чл. 280, ал. 2 от ГПК.

За да потвърди първоинстанционното решение, съставът на Апелативен съд – София е приел от фактическа страна, че между страните е сключен застрахователен договор с формата на застрахователна полица № 50045682 „Сигурност на пътя“, в сила от 12.01.2017г., с покритие от 6 години. Съгласно договора (основна застраховка злополука) и допълнителния договор (смърт и трайна нетрудоспособност вследствие за злополука), застрахователят се е задължил да заплати застрахователна сума, посочена в Спецификация и Схема на обезщетения, освен другото, при пълна трайна нетрудоспособност и частична трайна нетрудоспособност в следствие на злополука (която ще продължи за остатъка от естествения живот на застрахованото лице). Също съгласно договора, при частична трайна нетрудоспособност застрахователят е дължал сума, равна на процентите, посочени в схемата на обезщетения, умножени по застрахователната сума, при условие, че частична трайна нетрудоспособност е настъпила в рамките на 365 дни от датата на злополуката, която я е причинила. По схемата на обезщетенията при трайна частична нетрудоспособност следствие на злополука конкретните проценти от застрахователната суми са били за травматични увреждания на глава, горни крайници и долни крайници, включително загуба на костно вещество на черепа в целия му слой, като за повърхности, по-малки от 3 кв.см. – 10% от застрахователната сума.

На 15.02.2019г., докато пътувал в лек автомобил „Понтиак“, с ДК № СО 2366 СС в района на община Костинброд, касаторът е претърпял пътен инцидент. Получени са били травматични увреждания, включително черепно-мозъчна травма (мозъчен кръвоизлив). Освидетелстван от ТЕЛК (с последно постановено експертно решение от 28.05.2020г.), на касатора е била призната 60% трайно намалена работоспособност с водеща диагноза последици от мозъчно-съдова болест, общо заболяване – състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри, латентна левостранна хемипареза, но и епилепсия.

4

Епилептичното заболяване при ищеца е било потвърдено от изслушана във въззивното производство тройна съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещи лица със специалност нервни болести, чийто изводи не са били отречени от въззивния съд. Вещите лица са потвърдили още, че епилепсията при касатора има посттравматичен характер.

Във въззивното производство не е било спорно обстоятелството, че още преди образуване на делото от ответника – застраховател по застрахователния договор е била платена застрахователна сума от 6 000 лева.

Плащането е било на основание травматичното увреждане при пътния инцидент - 10% от 30 000 евро, размер на застрахователната сума за третата година от договора, когато е настъпило ПТП, при приета, съгласно схемата на обезщетенията, загуба на костно вещество на черепа в целия му слой за повърхност, по-малка от 3 кв.см., довело до трайна частична нетрудоспособност.

При тези фактически обстоятелства от въззивния съд е направен извод, че страните са обвързани от договор за застраховка „Злополука“, намираща своята законова уредба в чл. 459, ал. 1 от КЗ. Застраховката покрива риск, който засяга непосредствено неимуществената сфера на застрахования – физическо лице. За двете страни по договора има насрещни престации – застрахованият да плати застрахователна премия, а застрахователят – застрахователна сума при настъпване на някои от застрахованите рискове.

Активно легитимиран да претендира плащане на застрахователна сума е застрахованият, който трябва да докаже наличието на валидно застрахователно отношение и осъществил се покрит риск. Според състава на Апелативен съд – София по делото настъпването на такъв покрит риск по делото не е било установено. Епилепсията не е посочена в приложимите към застрахователния договор схеми. Тя не е приета като увреждане, което причинява нетрудоспособност. Нетрудоспособността е обвързана с определени увреди, засягащи телесната цялост на застрахования, изчерпателно изброени в схеми. Тези схемите са приети от касатора – ищец и го обвързват. Въз основа на тях застрахователят е извършил плащане от 6 000 лева.

По същество от въззивния съд е било споделено възражението на ответника, поддържано в хода на цялото производство, че в приложимите 5 към застрахователния договор спецификации и схеми епилепсията липсва като случай на загуба на трудоспособност, водещ до задължение за плащане на застрахователна сума. Евентуално развитие на епилептично заболяване на касатора – ищец не представлява покрит по полицата риск и ответникът не бил следвало да плати застрахователна сума за него.

Съгласно сключения между страните застрахователен договор, състоянията на пълна трайна нетрудоспособност и частична трайна нетрудоспособност е трябвало да бъдат признати в съответствие с дефинициите в полицата, а състоянието на нетрудоспособност се е определяло от застрахователя на база представени от застрахованото лице актове и документи (включително, но не само решения на ТЕЛК и НЕЛК), потвърдено от медицински доклад на лекар, упълномощен от застрахователя, който е член на съответната районна колегия на Българския лекарски съюз.

При необходимост застрахованото лице е било задължено да се подложи на медицински преглед и на съответните необходими процедури и изследвания.

Оплакванията на касатора в подадената от него въззивна жалба са били, че назначеното от първоинстанционния съд вещо лице е било неврохирург и некомпетентно да изпълни задачата, а вероятно е и заинтересовано от изхода на делото. В тази връзка са били оспорени изводите на първоинстанционния съд (основани на даденото заключение, отричащо заболяването при касатора и неговия произход), че макар епилептичните пристъпи са започнали след ПТП заболяването е с неустановен произход (не е посттравматично) и не се установява причинна връзка със злополуката. Оспорен и бил и изводът на окръжния съд, че дори епилепсията да е следствие на ПТП, такова заболяване не е покрит риск по договора. Във въззивната жалба е било поискано допускане на повторна съдебно-медицинска експертиза.

Такава експертиза е била допусната и назначено вещо лице специалист по нервни болести, а в последствие от въззивния съд е била допусната тройна съдебномедицинска експертиза, съгласно изложеното по-горе.

При тези установени обстоятелства първият поставен от касатора процесуалноправен въпрос относно задължението на въззивния съд да мотивира решението си, в контекста на заявеното в касационната жалба оплакване, че въззивният съд не е отговорил на направените от касатора във 6 въззивната жалба оплаквания, е въпрос от значение за изхода на делото по смисъла на т. 1 от Тълкувателно решение № 1/2009 от 19.02.2010г. по тълк. дело № 1/2009г. на ОСГТК на ВКС.