Решение № 98 от 12.01.2024, Административен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 98

Пазарджик, 12.01.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пазарджик - II състав, в съдебно заседание на петнадесети декември две хиляди и двадесет и трета година в състав:

Съдия:

ГЕОРГИ ПЕТРОВ

При секретар АНТОАНЕТА МЕТАНОВА като разгледа докладваното от съдия ГЕОРГИ ПЕТРОВ административно дело № 20237150700550 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.

2. Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], представлявано от управителя С. Г. А., срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-725 от 23.05.2023г., издадена от д-р Л. Т., Директор на Районна здравноосигурителна каса, Бургас, с която на дружеството, за нарушения по чл. 280, чл. 292, т. 6а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена санкция в размер на 200,00лв.

3. Жалбоподателя счита оспорената заповед за незаконосъобразна, като издадена в нарушение на материалния закон и на съдопроизводствените правила.

Оспорват се изцяло констатациите на контролните органи извършили проверката и се твърди, че не са допуснати нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм по Клинично пътека 197 в процесния случай.

Според жалбоподателя, в случая несъмнено се установява, че е извършено образно изследване „абдоминална ехография“, като резултатите от са „…. за умерено изразена аероколия, единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо тънкочревни бримки…. “

Поддържа се, че съобразно част ІІ т. 4.2 от КП 197, образното изследване трябва да е с данни за хидро-аерични нива или непроходимост, като в случая, резултатите от образното изследване потвърждават диагнозата чревна непроходимост.

Сочи се, че в индикациите за хоспитализация и лечение ясно е описано състоянието на чревна непроходимост-поради възпрепятстване на пасажа се получава задръжка на чревното съдържимо и газове, невъзможност за приемане на течности и храна, дехидтрация, диселектролитемия , интоксикация.

Според жалбоподателя, необходимо е да се съобрази и субективната преценка на лекуващия лекар, както и че окончателната диагноза „чревна непроходимост“ се поставя на база на клинични, пара клинични и инструментални изследвания, като винаги водещи са оплакванията на пациента и установеното от клиничния преглед, доколкото редица състояния в медицината не могат да бъдат установени при моментното извършване на дадени образни и/или лабораторни изследвания и тогава диагнозата се поставя на база клиничната картина, а не на данните от изследванията.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Районната здравно осигурителна каса, гр. Бургас, чрез процесуалният си представител ст. юрк. Пейкова е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

Поддържа се, че в случая от диагностично-лечебния план на ИЗ № 1469 е видно, че е назначено рентгеново изследване на корем на здравно осигуреното лице, но то не е проведено, от което се формира извод, че не са спазени индикациите за хоспитализация по т. ІІ.3 от КП 197, както и при поставяне на окончателната диагноза „субилеус/илеус“.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като се присъди юрисконсултско възнаграждение.

II. За допустимостта :

5. Жалбата е подадена в рамките на установения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на правен интерес, поради което е допустима.

III. За фактите :

6. По делото се представи Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК № 021372 от 20.02.2020 г. (л. 64), сключен между НЗОК и „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр. Пещера, [улица], по силата на който дружеството, като изпълнител се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от ПЗР на Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК, медицинска помощ по клинични пътеки, описани в нарочен списък, включително по Клинична пътека 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“.

Съобразно чл. 5, т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение, в изпълнение на договора се задължава, да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“ от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП 7. Със Заповед № РД-25-326 от 08.03.2023 г. на Директора на РЗОК, Бургас(л. 12), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, [ЕИК], относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейност през м. февруари 2023г. извън Приложение № 1 ; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение ; контрол по доклади и справки от РЗОК, Бургас. Определени да извършат проверката са А. Б. и А. Д., двамата контрольори в Отдел „Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на медицинска, дентална помощ и аптеки“ при РЗОК, Бургас.

8. В хода на проверката по реда на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е съставен Протокол № 323 от 10.03.2023г.(л. 16), съобразно който, при извършената проверка е установено, че здравно осигурено лице И. Г. К.-Н., [ЕГН] е хоспитализирано от 09.02.2023 г. до 11.02.2023г. с история на заболяването 1469 по № КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, с окончателна диагноза „Илеус паралитикус и придружаващи заболявания: Морбус Крон“.

Констатира е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неспазени индикации за хоспитализация поради недоказана окончателна диагноза, като е пояснено, че съгласно изискванията на т. П.З от диагностично - лечебния алгоритъм на КП 197, диагнозата субилеус/илеус се поставя след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография, др.) Констатирано е, че съобразно медицинската документация на ИЗ № 1469( л. 55), на 09.02.2023 г. е извършено ехографско изследване на коремни органи и ретроперитонеум с резултат: Умерено изразена аероколия. Единични дилатирани и изпълнени с течно съдържимо чревни бримки.

Според контролните органи, резултатът от това образно изследване не потвърждава диагнозата „Илеус паралитикус“ и съответно не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197.

Посочено е още, че от диагностично - лечебния план на ИЗ № 1469 е видно, че е назначено рентгеново изследване на корем. Такова обаче не е проведено. Налице е искане към Рентгенологично отделение за извършване на рентгенография на бял дроб и сърце, което е извършено, но то няма отношение към доказване на диагнозата Илеус.

Счетено е, че в случая е налице извършено нарушение на чл. 55, ал. 2. т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 280, чл. 292, т. 6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

9. От страна на дружеството, в срока и по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО е подадено писмено Възражение вх. № 29-02-369 от 16.03.2021г. в което изцяло са оспорени направените от контролните органи констатации. Съображенията са идентични с тези, развити в жалбата с която е сезиран съда. В тази насока по делото е представено становище от д-р П. Д., началник на Хирургично отделение в болницата.

10. Констатациите и правната квалификация от Протокол № 323 от 10.03.2023г. са преповторени в Доклад № 02/РД-25-3264 от 16.05.2023 г., изготвен от контрольорите извършили проверката(л. 20), като заключението им е било, че изпълнителят подлежи на санкция финансова неустойка съгласно чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. в размер на 200 до 500 лева. Посочено е, че нарушението е извършено за първи път.

11. В този хронологичен порядък е издадена, процесната Заповед за налагане на санкции № РД-25-725 от 23.05.2023г., издадена от д-р Л. Т., Директор на Районна здравноосигурителна каса, Бургас, с която на дружеството, за нарушения по чл. 280, чл. 292, т. 6а от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. е наложена санкция в размер на 200,00лв.

Посочено е, че от страна на Българския лекарски съюз не са излъчени членове за съставяне на арбитражна комисия.

В обстоятелствената част на заповедта са възпроизведени фактическите констатации и правната квалификация, съдържащи се в Протокол № 323 от 10.03.2023г.

Във връзка с възраженията на дружеството, в оспорената заповед са развити съображения функциите на НЗОК по обезпечаване на осигурените лица с медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет услуги и е прието, че от събрания по преписката доказателствен материал, „безспорно“ е установено нарушение на нормите от НРД за медицински дейности 2020-2022г., извършено от лечебното заведение. Нарушението не е маловажен случай, съгласно легалната дефиниция за маловажни случаи, посочена В § 1, т. 4, 4.2 от Допълнителна разпоредба на НРД за м. д. 2020-2022г., поради което е счетено, че за същото следва да бъде наложена предвидената в НРД санкция.

12. В хода на настоящото производство без заявени резерви и възражения от страните, бе прието заключение по назначена съдебно медицинска експертиза.

След като е извършило необходимите проверки и се е запознало с ИЗ № 1469/2023 год., вещото лице е пояснило, че чревна непроходимост(илеус) може да се причини от обструкция по хода на гастро-интестиналния тракт или пареза на мускулите на чревната стена. Според експерта, паралитичния илеус клинично се представя с прояви на чревна непроходимост, но при него няма механична обструкция. При паралитичен илеус различни причини водят до нарушена мускулна контракция, което нарушава координираната работа на стомашно-чревния тракт. Консервативното лечение обикновено дава добър резултат, като включва поставяне на назогастрична сонда, вливания на водно- и/или глюкозно-солеви разтвори, стимулация на чревната моторика чрез клизми, газова тръба, медикаментозно или др. При липса на ефект от консервативната терапия се прилага оперативно лечение след обсъждане.

Вещото лице пояснява, че поставянето на диагнозата при паралитичен илеус и чревна непроходимост се осъществява въз основа на характерните данни от анамнезата и физикалните находки, но за нейното потвърждаване са необходими образни изследвания. Обикновено в диагностичния процес централно място заемат следните подходи и изследвания: Анамнеза (разпит на пациента); Обективно състояние - физикални находки; Лабораторна диагностика; Образни изследвания. Според вещото лице, с най-високо информативно и съответно диагностично значение са резултатите, получени от различните методи на образна диагностика. Често предпочитани изследвания са ултразвуковото изследване на корем (коремна ехография), рентгенография (с използване на бариева каша за контраст или нативна, без контраст), ендоскопско изследване, компютърна томография и други. В зависимост от избраната методика се установяват и характерни находки, насочващи специалистите към конкретната диагноза, а в някои случаи и подпомагащи изясняването етиологията на процеса.

Вещото лице е пояснило, че ехографската диагностика на гастроинтестиналния тракт (в ежедневната клинична практика) предоставя възможности за ултразвукова диагностика на заболявания на червата, вкл. и при ИЛЕУС (чревна непроходимост) с възможни ехографски образи: Разширени, пълни с течност чревни бримки; Проминиращи Керкрингови гънки; Нормална или усилена махаловидна перисталтика; Идеално кръгли бримки при напречен срез; Липсваща до усилена перисталтика.