Решение № 461 от 23.12.2021, Окръжен съд - Перник

РЕШЕНИЕ

№ 461 гр. Перник, 23.12.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЕРНИК в публично заседание на двадесет и трети септември през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: Рени Ковачка при участието на секретаря ИВА Н. ЦВЕТКОВА като разгледа докладваното от Рени Ковачка Гражданско дело №

20211700100108 по описа за 2021 година

Предявени са искове от МБАЛ "Рахила Ангелова“ АД срещу Национална здравноосигурителна каса за заплащане: 1) на осн. чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО сумата от общо 49 657.00лева, от която 22 631 лева – главница за извършена БМП за м. януари 2018год. . на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017г. по клинични пътеки за 37 броя пациента, 13 386 лева - главница за извършена БМП за м. февруари 2018 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към договор № 140253/19.05.2017г. по клинични пътеки за 26 броя пациента и 13 640 лева –главница за извършени БМП за м. март 2018год. на стойност над утвърдените стойности по Приложение 2 към Договор № 140253/19.05.2017год. по клинични пътеки за 37 броя пациенти, въз основа на договор № 140253/19.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Национален рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. /НРД за МД/, ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата; 2) на осн. чл. 86 ЗЗД сумата от общо 14 743.82лева – обезщетение за забавено плащане, от която 6 877.31 лв. върху главницата от 22 631 лв. за периода от 01.03.2018год. - 26.02.2021год., 3 952.59 лева върху главницата от 13 386 лева за периода от 01.04.2018год .- 26.02.2021 год. и 3 913.92 лева върху главницата от 13 640 лева за периода от 01.05.2018год. - 26.02.2021год., ведно със законната лихва върху главниците, считано от датата на предявяване на иска до окончателното й изплащане.

Претендират се разноски.

В исковата молба се твърди, че на 19.05.2017г. между страните е сключен договор №140253 с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.3, ал.1, т.3 от договора, ответникът се е задължил да заплаща определените с НРД 2017 обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ, като стойността на отделните дейности е описана в приложение № 2 към договора. В процеса на изпълнение на договора ответникът не е заплатил цялата стойност на 1 оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки,като извършената, но незаплатена болнична медицинска помощ над утвърдените стойности по приложение № 2 към договора е както следва: за м.януари 2018год- 22 631 лева, за м.февруари 2018год. - в размер на 13 386 лева и за м.март.2018 год.- 13 640 лева. Поддържа се, че извършената дейност през посочения период е отчитана чрез подавани ежедневни електронни отчети, подавани към РЗОК- Перник в предвидената в чл. 31 от договора форма и съдържание и спецификации към тях, издадени в съответствие с чл.32 от договора, но заплащането й било отказано от ответника въпреки че за процесния период няма констатирани нарушения във връзка с изпълнението на медицинската дейност по КП и техния алгоритъм. Ищецът е съставял и представял фактури и спецификации към тях, издадени в изпълнение на договора, подробно описани в исковата молба. С писмо от 10.11.2015г. ищецът е заявил пред РЗОК- Перник необходимостта от увеличаване на определените месечни стойности по приложение № 2 към договора за процесния период, предвид несъответствието на определените стойности и стойностите на извършената по договора дейност, но възложителят не е увеличил месечните стойности по приложение № 2. С писмо от 14.02.2018г., такова от 14.03.2018год. и 13.04.2018год. директорът на РЗОК – Перник връща отчетите с мотив, че отчитането на дейност, надвишаваща определените месечни стойности, е в противоречие с нормативните разпоредби. През месец февруари 2017год. ищецът е извършил болнична помощ на стойност 22 631 лв., през м. февруари 2017год- на стойност 13 386лева, а през м. март.2017год-на стойност 13 640лева по клинични пътеки над определените стойности по приложение № 2 към договор № 140253/19.05.2017год., за които възложителят не е заплатил. Поддържа се, че Националният рамков договор за медицинските дейности за 2017г. не съдържа изрични ограничителни условия, съгласно които стойността на извършената медицинска дейност, изпълнена над определените в приложение №2 стойности, не се заплаща. Извършените над определения лимит дейности, са извършени от лечебното заведение в изпълнение на неговите задължения по договора и по закон.

Ответникът в срока по чл. 131 ГПК е подал писмен отговор, с който оспорва исковете. Не оспорва наличието на сключен договор с ищеца за оказване на болнична помощ № 140253/19.05.2017 г. между НЗОК, но счита че претендираните суми са недължими, тъй като надлимитните по стойности и обем медицински дейности не са предмет на договаряне и за тях НЗОК не дължи плащане. Заплащането им се дължало само при определени условия и процедури, наложени от финансови ограничения при бюджетиране на здравната сфера. Поддържа се, че установените лимити не ограничават регламентирания в чл.4 от закона за здравното осигуряване свободен достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ,че определянето на лимити до които се заплаща болничната медицинска помощ е в пълно съответствие със ЗЗО и подзаконовите нормативни актове по приложението му, че процесният договор е съобразен с бюджета на НЗОК за 2018год. и че въвеждането на лимити в него е резултат на необходимостта от гарантиране конституционното право на здравноосигурените лица на медицинска грижа. Сочи се, че в договорните отношения важи принципът на автономия на волята, поради което и съгласно договореното с процесния договор, се дължи заплащане само на договорения обем медицински дейности. Оспорва, че претендираната за заплащане дейност е извършена съобразно указанията за клинично поведение в съответните клинични пътеки, както и претенцията за заплащане на обезщетение за забава. Сочи се, че в процесния договор липсва договорен срок за изпълнение, поради което и предвид липсата на изрична покана за заплащането на надлимитните медицински дейности, то за такава следва да се счита исковата молба. Ответникът оспорва иска и по размер 2 като твърди, че претенциите са завишени и не отговарят на аритметичния сбор от утвърдените цени за бройките отчетени надлимитни дейности за съответния месец, както и на действителния размер на евентуално дължимото обезщетение за забава.

Пернишкият окръжен съд, след като прецени доказателствата по делото и доводите на страните, приема от фактическа и правна страна следното:

От писмените доказателства по делото се установява, че през процесния период, а именно за месеците 01. , 02. и 03.2021год. страните са валидно обвързани от сключен помежду им договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140253/19.05.2017 г. От предвиденото в чл.

64 от договора е видно, че същият е бил в сила за процесните месеци до влизането в сила на нов рамков договор , което е станало на 01.04.2018год.

Съгласно чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора, възложителят НЗОК се задължава да заплаща на изпълнителя МБАЛ "Рахила Ангелова“ АД определените съгласно НРД за медицинските дейности за 2017 г. обеми и цени на извършената и отчетена БМП като стойността на отделните дейности е описана в Приложение № 2 за определените стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП към договора. В чл. 33 е посочено, че НЗОК определя стойностите на дейностите за БМП съобразно Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. от НС на НЗОК и заплаща извършената и отчетена дейност в рамките на определените по Правилата и посочени в Приложение 2 /съгласно чл. 355 от НРД за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г. и чл. 36, чл. 43 от договора/ стойности, които са неразделна част от договора. По силата на чл. 31, ал. 1, ищецът ежедневно отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност. Редът за коригиране на стойностите по Приложение № 2 е установен в чл. 3941, като е предвидена възможност за заплащане на стойността на дейностите по чл. 31, ал. 12, т. нар. надлимитна дейност, по писмено заявление от изпълнителя, при наличие на определени критерии, в рамките на неусвоените стойности и при наличие на средства в бюджета, при съобразяване на извършените от всички изпълнители медицински дейности. В отношенията между страните е приложима и актуалната нормативна уредба, вкл. Наредба № 2 от 2016 година, НРД за 2017 г. и Правилата по чл. 4 от ЗБНЗОК за 2017 година, чиято регламентация е залегнала и в сключения индивидуален договор. Основанията за отхвърляне на плащането са изброени в договора – чл. 32, ал. 12, като едно от тях е наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 37 - дейност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към този договор.

Установено е от съдебно-икономическата експертиза, че за периода от 01.01.2018 г. до 31.03.2018 г. за извършена болнична медицинска помощ по клинични ищецът е подало спецификация за болнична медицинска помощ по договор № 140253/19.05.2017год. и издало към Регионалната здравно-осигурителна каса Перник фактура № *** за сумата от 567 073.00 лева, а за реализирана дейност над определените месечни стойности е изготвила отделна спецификация за извършена дейност по 37 броя направления за хоспитализация и издал фактура № *** за сумата от 22 631.00лева. Последните не са приети за изплащане от РЗОК Перник, поради което фактурата е анулирана. Установява се, че за периода от 01.02.2018год. до 28.02.2018год. за извършена болнична помощ по клинични пътеки ищецът е подал спецификация за болнична медицинска помощ по цитирания договор към РЗОК и е издал фактура № *** за сумата от 572 697.00лева, а за 3 реализирана дейност над определените месечни лимити е изготвил спецификация за реализирана болнична медицинска помощ за спешни хоспитализации по клинични пътеки за 26 броя пациенти и изготвил фактура № ********** за сумата от 13 806 лева,намалена със сумата от 420лева по клинична пътека № 29 за дейност извършена в Първо вътрешно отделение или за сумата от 13 386 лева. Фактурата и спецификацията към нея не са приети за изплащане от РЗОК Перник, поради което фактурата е анулирана. Аналогично на изложеното се установява, че за периода от 01.03.2018год. до 31.03.2018год. за извършена болнична медицинска помощ по клинични пътеки ищецът е подал спецификация за болнична медицинска помощ по цитирания договор и издал фактура № *** за сумата от 577 010.00лева, а за реализирана дейност над определените месечни стойности е изготвило спецификация за спешни хоспитализации по клинични пътеки за 37 броя пациенти и е издал фактура № *** за сумата от 22 042.00 лева. Фактурата и спецификацията към нея не са приети от РЗОК, поради което фактурата е анулирана от ищеца. Конкретизирано е, че за част от надлимитните дейности по клинични пътеки извършени през м.03.2018год. включени във фактура № ***/анулирана/ ищецът е издал данъчно дебитно известие № ********** към фактура за дейности по определения лимит № *** за сумата от 8 402 лева и неплатената сума за м. март 2018год. е в размер на 13 640 лева. Експертизата установява, че за извършената за периода от 01.01.2018год. до 31.03.2018год. медицинска дейност на ищеца за заплатени от РЗОК Перник общо 1 716 771 лева като за същия период са останали незаплатени извършените дейности над определените за плащане стойности /по анулираните фактури/ общо в размер на 49 657 лева или 22 631 лева за м. януари 2018год., 13 386лева за м. февруари и 13 640лева за м. март 2018год.

При така установеното, съдът съобразява, че във връзка със задължението на НЗОК за заплащане на медицинска дейност и вложени медицински изделия, надхвърлящи стойностите по приложение № 2 към индивидуален договор за оказване на болнична помощ, е формирана практика на ВКС с решение № 169 от 16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на ВКС, II т. о. В него е прието, че уговорената в сключения между НЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки само, ако е в рамките на стойностите по приложение № 2, няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Когато здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и 4