Решение № 148 от 18.06.2021, Районен съд - Габрово

РЕШЕНИЕ

№ 148 гр. Габрово , 18.06.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ГАБРОВО в публично заседание на двадесети май, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Боян Хр. Косев при участието на секретаря Красимира Ат. Николова като разгледа докладваното от Боян Хр. Косев Гражданско дело № 20214210100148 по описа за 2021 година

, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на част ІІ, дял І ГПК.

Образувано е по предявени от М. М. Г., ЕГН **********, с адрес: с. Златевци, община Габрово срещу „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД, ЕИК 030269049, с адрес: гр. София, р-н Оборище бул. Княз Александър Дондуков № 68, кумулативно съединени осъдителни искове, с правна квалификация чл.394 КЗ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД за сумата 1161.60 лева – застрахователно обезщетение по групов договор за застраховка „Злополука и Заболяване” въз основа на договор за обществена поръчка № ВСС14770/06.11.2017 г., заедно със законна лихва от предявяване на иска до изплащане на сумата и сумата 192 лева – обезщетение за забава за главницата за периода 07.06.2019 г. – 21.01.2021 г.

В исковата си молба, ищецът твърди, че като служител в Окръжна прокуратура – Габрово бил включен в групата на застрахованите лица по групов договор за застраховка въз основа на договор за обществена поръчка № ВСС-14770/ 06.11.2017 г., сключен между ВСС и ответното дружество, със срок на действие 06.11.2017 г. – 31.12.2020 г. и покрити рискове злополука или заболяване. Излага, че в срока на действие на договора настъпил покрит от договора риск, за което извършил медицински разходи по повод на проведено оперативно лечение. Ищецът представил изисканите от ответника медицински документи, но последният отказал плащане на застрахователно обезщетение като позовал на клаузи от общите условия на застрахователя. Ищецът счита доводът за отказа на застрахователя за неправилен, поради което претендира осъждането на ответника да заплати сумата 1161.60 лева 1 главница, заедно със законна лихва от предявяване на иска до изплащане на сумата и сумата 192 лева – обезщетение за забава върху главницата за периода 07.06.2019 г. – 21.01.2021 г..

Ответникът, „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД в срока по чл.131 ГПК депозира отговор на исковата молба, в който оспорва исковете като неоснователни с възражението, че настъпилото заболяването на ищеца, наложило оперативна намеса, не е резултат на покрит от договора риск, а изключен от общите условия такъв, които са неразделна част от договора. В тази връзка се позовава на т. 9.11., т. 9.22., т. 10.4., т.

132 вр. т. 132.2. от общите условия.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение, намира от фактическа и правна страна следното:

Страните не спорят и с определение от 02.04.2021 г. за безспорни в отношенията помежду им са отделени фактите, че е сключена групова застраховка „Злополука и заболяване” във връзка с договор за обществена поръчка № ВСС-14770/ 06.11.2017 г., по който застрахован е бил ищецът М. М. Г., ЕГН **********, че по предявена претенция № 210489088 ответникът е отказал изплащане на застрахователно обезщетение.

Съгласно т. 1.2. от договора застрахователят се задължава да поеме определените в раздел II рискове срещу плащане на застрахователна премия и при настъпване на застрахователно събитие да заплати на застрахованите лица застрахователно обезщетение. В 1.3. е уговорено, че застрахователят се задължава да предоставя услугата при условията на документацията за участие в процедурата, в това число - техническа спецификация (Приложение №1), на настоящия договор и подаденото от него предложение за изпълнение на поръчката (Приложение № 2) и при условията на общите условия на застрахователя по застраховка „Злополука", които представляват неразделна част от договора. При несъответствие между застрахователния договор и общите условия има сила уговореното в договора и неразделните му части, в това число техническата спецификация (Приложение №1). В р а з д е л II от договора са посочени покритите застрахователни рискове от застрахователя /Основни и допълнителни рискове/, като съгласно т.2.2.4. застрахователят възстановява сумата за реално извършените медицински разходи, вследствие на заболяване съгласно уговореното в раздел IV от договора за: медицински прегледи, изследвания, лечение и хирургическа намеса, хирургично и болнично обслужване; лекарства, медикаменти, медицински средства и употреба на медицински уреди; манипулации проведени в амбулаторни или стационарни условия, стационарно лечение, консултации със специалист, избор на екип, потребителски такси и др.; превозване по спешност на застрахования с линейка от мястото на злополуката или мястото, където е настъпило заболяването до лечебно заведение за оказване на спешна и/или неотложна медицинска помощ. В техническата спецификация, неразделна част от договора, е дадена дефиницията за „Заболяване”. Периодът на застрахователно покритие, през който застрахователят покрива застрахователните рискове е 36 (тридесет и шест) месеца, с начало 00:00 ч. на 01.01.2018 г. и край 24:00 на 2

31.12.2020 г. – т.3.2 от договора. Съгласно т. 38.1. от договора при противоречие между различни разпоредби или условия, съдържащи се в договора и приложенията, се прилагат следните правила:1. специалните разпоредби имат предимство пред общите разпоредби; 2. разпоредбите на приложенията (с изключение на Общите условия) имат предимство пред разпоредбите на договора; 3. Предложението за изпълнение и разпоредбите на договора имат предимство пред Общите условия;

От представената фактура № 0000000803 от 23.01.2019 г. се установява, че ищецът е заплатил сумата от 50 лева за специализиран офталмологичен преглед + тонометър + рефрактометър. От представената фактура №3000021813 от 01.04.2019 г. се установява, че ищецът е закупил мека леща на стойност 1100 лева. Видно от фактура № 3000021843/03.04.2019 и фискален бон към нея ищецът заплатил в полза на УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" ЕАД сума в размер от общо 11.60 лева – потребителска такса. По делото е представена и фактура № 0000001170 от 01.04.2019 г. за закупени медикаменти на стойност 17.99 лева, която обаче не е предмет на исковата претенция и не следва да се обсъжда.

Така, въз основа на представените три броя фактури, съдът приема за установено, че за периода 23.01.2019 г. – 03.04.2019 г. ищецът е извършил разходи за лечение в общ размер от 1161.60 лева.

Приета е епикриза на М. М. Г., ЕГН **********, издадена от УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" ЕАД с диагноза МКБ 10:H25.1 Старческа нуклеарна катаракта на дясното око. В анамнезата е посочено, че пациента се оплаква от намаление на зрението на дясното око от няколко години. Постъпва за оперативно отстраняване на катарктата на същото. Видно от епикризата ищецът е постъпил на 01.04.2019 г. и е изписан на 03.04.2019 г.

Ищецът е представил медицински документи, които са взети предвид при изготвяне на заключението на съдебно-медицинската експертиза, поради което и съдът, като неразполагащ с необходимите специални знания, не ги обсъжда.

По делото е прието заключение по съдебно-медицинска експертиза, което съдът цени като компетентно и съответно на всички събрани писмени доказателства, се установява, че на 02.04.2019 г., на ищеца М. М. Г. е проведено оперативно лечение (факоемулсификация и аспирация на катаракта на дясно око, с имплантация на интраокуларна леща), по повод на катаракта (старческо перде) на дясното око и влошено (замъглено) зрение на същото. Вещото лице посочва, че няма точни данни, кога е възникнало състоянието катаракта на дясното око на ищеца. Информация има от амбулаторния преглед от доц. Кючуков на 23.01.2019 г., където е отбелязано „...Анамнеза: Замъглено зрение на ДО от около година." (което означава, че в началото на 2018 г. са се проявили клинични симптоми на заболяването). Имплантираната интраокуларна леща е с диоптър +23, който компенсира премахнатата естествена вътреочна леша с катаракта, за да има ясен фокус върху ретината, в противен случай пациентът не може да вижда (след отстранената леща). Съгласно заключението това по същество не е лечение и операция с основна цел корекция на зрението, а 3 възстановяване на зрението, за което има механична пречка (катаракта). Това заболяване/състояние се развива бавно, с месеци или години, но с различно темпо при различни хора и с различна скорост на поява на симптоми. Задната субкапсуларна катаракта се развива по-бързо. Вещото лице сочи, че развитието на старческата катаракта обичайно започва във възрастта на ищеца (след 60 г.). Съгласно заключението разходите, които се доказват с приложените платежни документи в делото, са пряко свързани с извършеното лечение на офталмологичното заболяване.

В съдебно заседание вещото лице уточнява, че катарактата е бавно развиващо се заболяване и не е остро настъпващо. Моментът, в който се предприема лечение не зависи от началото на заболяването, тъй като то настъпва с минимални отклонения симптоми, а нуждата от лечение настъпва в един много късен период когато това заболяването се е развило до степен да е сериозна пречка за зрението или сериозния комфорт на живот. След лечение на катарактата естеството на лечение е такова, че няма как да възникне отново. Самият субстрат, върху който възниква, а именно вътреочната леща е премахнат. Вещото лице сочи, че затова е трудно да бъде определено като еднозначно хронично заболяване. Може по общи административни критерии да бъде прието за такова, но това е заболяване, което по методиката на лечение се премахва като причина и се възстановява нарушената функция, макар и с прилагане на изкуствен материал - имплантирана вътреочна леща. Вещото лице уточнява, че лечение за катаракта не спада към т.н. корекции на зрение. При катаркатата се възстановява една загуба на зрение, а не намалена острота на зрение, тъй като катарактата води до слепота с прогресия на времето, именно поради създаване на чисто механична пречка т.е. непрозрачна среда между зеницата и ретината.

Вещото лице излага още, че действително в анамнезата на епикризата пише, че ищецът се оплаквал от намелено зрение на дясно око от няколко години, докато в копие от амбулаторен лист от доц. Кючуков от 23.01.2019 г. при индивидуален преглед на кабинет пише "от около година". В тази връзка вещото лице уточнява, че това са субективни данни, не са данни почерпени от някаква документация, а обикновено са съобщени в разговор с пациент и начина на записването им зависи от лекуващия лекар, който ги записва затова не може да ги приеме за категорично обективни, защото самите те са от субективен характер както от първоначалната информация, която казва пациента, така зависи субективно от този, който я документира. Касае се за бавно развиващо се заболяване и усещането за него също е индивидуално, някой пациенти усещат смущения по - рано или по - късно или имат по - голяма търпимост и затова съобщението от кога е започнало заболяването от страна на пациента зависи от неговото лично усещане кога има смущаващи прояви.

От представеното по делото искане за плащане на полица се установява, че на 11.04.2019 г. ищецът е предявил претенция към ответното дружество за възстановяване на извършени разходи във връзка с настъпила застрахователен събитие, по което е образувана застрахователна преписка № 210489088. С писмо, изх. № 310021339/17.04.2019 г. застрахователят е изискал от ищеца да представи допълнителни медицински документи, които са представени на 30.04.2019 г., видно от подписания приемателен протокол. С писмо, изх. № 1310029623/07.06.2019 г.

4

„ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД, ЕИК 030269049 е отказало да заплати застрахователно обезщетение.

Останалите доказателства съдът не обсъжда, тъй като същите или не установяват факти от предмета на доказване, очертан от предявения иск или не са необходими, с оглед приетите за безспорни в отношенията между страните факти.

Относно иска с правна квалификация чл. 394 КЗ.

Съгласно 394 КЗ при настъпване на застрахователно събитие застрахователят е длъжен да заплати застрахователно обезщетение съгласно условията на застрахователния договор.

Следователно за уважаване на предявения иск за присъждане на застрахователна сума следва по делото да се установи съществуването на застрахователно правоотношение, по силата на което ответникът има задължението да изплати застрахователна сума; настъпването в срока на застрахователното покритие на застрахователно събитие като последица от покрит по застраховката риск; качеството на ищцовата страна на лице, което има право да получи застрахователната сума (застрахован или трето ползващо се лице по застрахователния договор).

Разпечатката съдържа 30 от 49 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/91244552-7096-4499-9fac-46082cc6cede