Решение № 602 от 08.06.2026, Окръжен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 602 гр. Варна, 08.06.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА, III СЪСТАВ ТО, в публично заседание на тринадесети май през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Даниела Д. Томова

Членове:

Светлана Тодорова

Цветелина Г. Хекимова при участието на секретаря Елена Ян. П. като разгледа докладваното от Светлана Тодорова Въззивно гражданско дело № 20263100500668 по описа за 2026 година за да се произнесе взе предвид следното :

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.

Образувано е по въззивна жалба с вх. № 588 от 06.01.2026г. на „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК 030269049 със седалище и адрес на управление гр. София, бул. Княз Дондуков 68, чрез пълномощник юрк М. М., срещу Решение № 4454 от 09.12.2025г., пост. по гр.д.№ 4539/2025г. по описа на ВРС, 33-ти състав, с което е уважен предявения от ищеца Г. Ю. Г. с ЕГН ********** срещу „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК 030269049 със седалище и адрес на управление гр. София, бул. Княз Дондуков 68, осъдителен иск за сумата от 2200 лв., представляваща застрахователно обезщетение, дължимо по застрахователен договор

№

0210240068000794/25.06.2024 г. за „Медицинска застраховка" относно: избор на екип, извършена на 21.10.2024 г. операция поради девиация на носна преграда, консулт с анестезиолог, консулт с кардиолог и медицински и превързочни материали, която сума е платена от ищцовата страна по фактура № 726/22.10.2024 г., издадена от „МБАЛ Варна" ЕООД, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 22.10.2024г. до окончателното изплащане на сумата.

В жалбата си въззивникът „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК 030269049 излага, че решението е неправилно и незаконосъобразно поради нарушение на материални и процесуалния закон нарушение, и моли за неговата отмяна. Счита се за необоснован извода на съда, че ищецът може да оспорва клаузи от договора, като се сочи, че той ползва застрахователна услуга, която е осигурена от работодателя за неговата съпруга (служител на Застраховащия) и той като недоговаряща страна не може да претендира 1 неравноправна клауза, след като е ползвател и е приел да ползва като член на семейство на служител на фирмата - Застраховащ точно тези условия на договора, които е уговорил Застраховащият Работодател. На следващо място се поддържа възражението, че застрахователят в съгласие с т.16 във връзка с т.16.20 от Общите условия на Медицинска застраховка, които са неразделна част от застрахователния договор, договорът не покрива и застрахователят не дължи финансово обезпечаване на разходи за здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждането на лечение, попадащо в обхвата на лицевочелюстната хирургия. Въззвникът оспорва извода на съда за дължимост на застрахователното обезщетение, като се позовава на т.16.12.3 във връзка с т.16.12. „диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или отклонения от здравословния статус, които застрахованото лице е имало преди или при сключване на застрахователния договор". Сочи, че, съгласно медицинската документация, вкл. анамнезата снета по данни от пациента, последният е страдал от затруднено дишане от години, което изключва приложението на хипотезата за покритие по този риск, когато увреждането на здравето е настъпило вследствие на злополука. Същевременно е видно, че ищецът е насочен за т.н. планова операция, след направените медицински констатации при липса на препоръка за спешност или данни за злополука.

Сочи, че без значение за правния спор е това дали операцията е естетическа или функционална, тъй като този фрагмент от медицинските услуги и/или стоки е изключен от покритие, съгласно Общите условия на застраховката.

Настоява се, че процесният договор за Медицинска застраховка „Закрила" е без покритие на „лечение, попадащо в обхвата на лицево-челюстната хирургия", поради което застрахователно обезщетение е недължимо.

Настоява се отмяна на постановеното решение и постановяване на друго, с което искът да бъде отхвърлен изцяло с присъждане на разноски, сторени в двете инстанции.

В срока по чл. 263 ГПК, въззиваемата страна депозира писмен отговор, в който развива доводи за неоснователност на въззивната жалба. Сочи, че Г. Г. има качеството потребител и ползвател на застрахователни услуги по смисъла на чл. 2, ал. 2 от КЗ, независимо от това дали се касае за доброволна или задължителна застраховка, и се позовава на чл. 398, ал. 3 и ал. 4 от КЗ, съгласно чиято разпоредба в случай на застраховане в полза на трето ползващо се лице то има правата, които произтичат от застрахователния договор, а в случаите на застрахователно събитие третото ползващо се лице по застрахователния договор има право да получи застрахователното обезщетение и всички права по договора. Поддържа крайният извод на решаващият съд, че са налице законовите предпоставки на чл. 427, ал. 1 от КЗ за ангажиране отговорността на застрахователя да изплати следващото се застрахователно обезщетение, като това задължение произтича пряко от чл. 3 от сключения застрахователен договор, като сочи, че основните мотиви на съда да уважи изцяло исковата претенция са клаузите на сключения договор за застраховка и нормативно регламентираното задължение на застрахователя да изплати обезщетение, при наличието на всички предпоставки за това, а не констатираната неравноправност на клаузата от Общите условия. Настоява за потвърждаване на обжалвания съдебен акт и присъждане на разноски.

ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД като взе предвид направените оплаквания с жалбата, изложените доводи и съображения на страните, както и събраните по делото доказателства намира за установено следното:

2

Постъпилата въззивна жалба е редовна и отговоря на изискванията на чл.260 от ГПК – подадена е от надлежна страна, срещу акт, подлежащ на обжалване и съдържа останалите необходими приложения, вкл. доказателство за платена държавна такса и подлежи на разглеждане по същество..

Правомощията на въззивния съд съобразно разпоредбата на чл. 269 ГПК са да се произнесе служебно по валидността и допустимостта на обжалваното в цялост първоинстанционно решение, а по останалите въпроси – ограничително от посоченото в жалбата по отношение на пороците, водещи до неправилност на решението.

Постановеното решение е издадено от надлежен съдебен състав, в рамките на предоставената му правораздавателна власт и компетентност, поради което е валидно.

Наличието на всички положителни и липсата на отрицателните процесуални предпоставки във връзка със съществуването и упражняването на правото на иск при постановяване на съдебното решение, обуславя неговата допустимост.

Не са констатирани от въззивния съд процесуални пропуски от първата инстанция, които да налагат повторно указания по разпределение на доказателствена тежест между страните.

Пред исковият съд е предявен иск с правно основание чл. 427 от КЗ вр. чл. 86 от ЗЗД.

Съобразно разпоредбата на чл. 427, ал. 1 КЗ с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития. Според чл. 405, ал. 1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е подълъг от срока по чл. 108, ал. 1 – 3 или 5 КЗ.

От цитирания текст се извежда, че за доказване на претенцията е необходимо да се установи пълно и главно в производството валидно сключен договор за медицинска застраховка, настъпването на застрахователно събитие, представляващо покрит застрахователен риск и понасянето на имуществени вреди, които подлежат на обезщетяване.

Безспорно е установено между страните наличието на „Медицинска застраховка" за корпоративни клиенти, сключена между „Дженерали застраховане" АД и „Делта Текстил - България" ЕООД със застрахователна полица № 0210240068000794 от 25.06.2024г. и срок на валидност от 04.07.2024г. до 03.07.2025г., от която ищецът Г. Ю. Г. черпи своите права като съпруг на служител на застраховащия - Т. П. Г.а. По този договор застрахователят е приел да осигури покритие за медицински разходи, настъпили вследствие на реализиране на посочени рискове и съгласно посочени медицински услуги и стоки. На служителите е предоставена възможност да включат като застраховани лица и членове на своето семейство.

Съобразно Приложение № 4 към застрахователен договор № 0210240068000794 от 25.06.2024г., здравни пакети за корпоративни клиенти, 3 група застраховани лица „членове семейство", с лимит за едно лице, включено в групата, в размер на 11 000 лв., застраховката покрива рискове, свързани с множество дейности в сферата на здравеопазването, в различни области на медицината, както и: болнична помощ в опция луксозна; лечение в стационарни отделения на болнични лечебни заведения, включително и в „УНГ" и „Хирургия", както и ендоскопски изследвания и хирургични операции, включително лапароскопски и артроскопски с малък, среден и голям обем на сложност и анестезия.

Установено е, че Г. Г. е провел на 09.09.2024г. медицински преглед при доц. д-р Г. И. в „Многопрофилна болница за активно лечение Варна". Доц. И. извършил риноскопия и установил данни за девиация на носната преграда и данни за удължена увула. Ищецът е диагностициран със заболяване: Девиация на носната преграда, код по МКБ - J34.2 - болест на дихателната система.

Оплакванията на Г., свързани със затруднения с дишането, му пречели да функционира нормално, да работи, да спортува, да се грижи пълноценно за двете си малки деца и най-вече да спи. В този смисъл, последвалата планирана оперативна интервенция била наложителна за повишаване качеството на живот на ищеца и на неговото семейство. Междувременно се появил и оток на лигавицата на носа, който допълнително препятствал притока на въздух. От медицинското заключение, изготвено по делото е видно, че при подобно изкривяване на преградата и най-малкият оток на лигавицата води до невъзможност да се използва едната ноздра при дишане.

От приетите писмени доказателства е видно, че лекуващият лекар установява затруднено носно дишане поради находката - девиация на носната преграда и като УНГ специалист насочил пациента за планово оперативно лечение. Видно от Епикриза ИЗ № 192/2024г. Г. Г. постъпва в „МБАЛ Варна" ЕООД на 21.10.2024г. и в същия ден му е извършена операция. Съгласно оперативния протокол се извършена „Друга септопластика. Под обща анестезия се извърши хидравлична дисекция с разтвор на лидокаин с адреналин; отпрепарира се мукоприхондриум и мукопериост до септалния дефект; септопластика; поставиха се трансмукосептални сутури; субмукозна електокоагулация на носни конхи; поставиха се назални сплинтове с дихателни канали; не се налага тампонада; превръзка". Г. е изписан на 22.10.2024г. с подобрение и без настъпили усложнения.

Не е оспорено, че за извършените медицински дейности и услуги ищецът е заплатил на болницата, в която е бил хоспитализиран, сумата от общо 2200 лв., за което му е издадена фактура № 726/22.10.2024г., която включва: избор на екип - 900 лв., девиация на носна преграда - 1000 лв., консулт с анестезиолог - 100 лв., консулт с кардиолог - 100 лв. и медицински и превързочни материали - 100 лв.

Лекуващият лекар е издал служебна бележка за застрахователя от 22.10.2024г., в която разяснява, че девиация на носната преграда е ендоскопска операция, която се налага поради затруднения в дишането. Сочи се, че тя е функционална, а не естетична операция и е наложителна, за да може пациента да диша нормално. Издаден на ищеца е болничен лист за отпуск поради временна неработоспособност за период от 32 дни.

Установено е, че ищецът депозира при „Дженерали застраховане" АД застрахователна претенция № 211875082 за изплащане на застрахователно обезщетение, а именно за възстановяване на заплатената сума от 2200 лв.

Застрахователят постановил трикратен отказ за изплащане на застрахователно 4 обезщетение с мотив, че е налице изключен от покритието на полицата риск.