Определение № 203 от 09.08.2021, Апелативен съд - Пловдив

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 203 гр. П. , 09.08.2021 г.

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ПЛОВДИВ, 2-РИ НАКАЗАТЕЛЕН СЪСТАВ в закрито заседание на девети август, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Членове:

Магдалина Ст. Иванова

Михаела Хр. Буюклиева

Велина Ем. Антонова като разгледа докладваното от Магдалина Ст. Иванова Въззивно частно наказателно дело № 20215000600270 по описа за 2021 година след като разгледа докладваното от съдия Магдалина Иванова ВЧНД № 270/2021 г. по описа на ПАС, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.243, ал.6 и ал.7 НПК.

С определение № 260250/31.03.2021 г., постановено по ЧНД № 80/2021 г. по описа на Окръжен съд – Стара Загора, е потвърдено Постановление от 05.02.2021 г. на Окръжна прокуратура – Стара Загора за прекратяване на наказателното производство по ДП № **** г. на ОСлО при ОП – Стара Загора водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.

Срещу определението е постъпила частна жалба от М.М. М. (М.) чрез повереника й адв. П.Т. с оплакване за неговата необоснованост и незаконосъобразност.

Прави се искане обжалваното определение и потвърденото с него постановление на прокурора да бъдат отменени, като делото бъде върнато за продължаване на разследването.

Пловдивският апелативен съд, след като се запозна с приложените по делото материали, с изложените в депозираната частна жалба съображения, както и с обжалваното определение намира за установено следното:

Частната жалба е процесуално допустима, а разгледана по същество – основателна.

1

Досъдебното производството по делото е образувано и водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл. 123, ал. 1 НК за това, че на 15.01.2012 г. в гр. С.З., поради незнание или немарливо изпълнение на лекарска професия, е причинил смъртта на П.С.П..

Наказателното производство по делото пет пъти е приключвало с мнение на водещия разследването за прекратяване на наказателното производство на основание чл. 24, ал. 1, т. 1 НПК – тъй като липсват данни за извършено престъпление от общ характер.

С постановления на Окръжна прокуратура – Стара Загора два пъти делото е връщано за продължаване на процесуално - следствените действия с цел изясняване на фактическата обстановка.

С обжалваното постановление № 296/2014 г. от 05.02.2021 г. Окръжна прокуратура – Стара Загора за трети път е прекратила наказателното производство по д.п. № **** г. по описа на ОСлО при ОП – Стара Загора, водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, на основание чл.243, ал.1, т.1 във връзка с чл. 24, ал.1, т.1 от НПК. При предходните два пъти постановлението на прокурора за прекратяване на наказателното производство е било потвърждавано с определение на Окръжен съд – Стара Загора, което е било отменяно от Апелативен съд – Пловдив и делото е било връщано на прокурора с указания за извършване на процесуално - следствени действия.

С атакуваното в настоящото въззивно производство определение Старозагорският окръжен съд за трети път потвърждава постановлението на прокурора за прекратяване на наказателното производство. За да постанови обжалваното определение, първостепенният съд е приел описаната в постановлението фактическа обстановка. Приел е също, че в хода на проведеното досъдебно производство са осъществени всички необходими процесуално - следствени действия във връзка със събирането и проверката на доказателствата, изяснени са всички факти и обстоятелства, включени в предмета на доказване, поради което е споделил изцяло извода на прокурора, че са налице основания за прекратяване на наказателното производство, тъй като деянието не съставлява престъпление по чл. 123, ал. 1 НК.

Настоящата инстанция не споделя нито изводите на окръжния съд, нито тези на прокурора. Те са изведени основно на база заключенията на изготвените по делото съдебномедицински експертизи (СМЕ), включително и последната повторна такава № 154/19.11.2020 г., изготвена след поредното връщане на делото на прокурора с определение № 27/16.01.2020 г. по ВЧНД № 2/2020 г. по описа на ПАС. Тази експертиза отново не е съобразена с указанията, дадени от предходния въззивен състав, както относно нейния състав, така и относно съдържанието на нейната обстоятелствена и заключителна част.

Несъответствията се изразяват в следното:

1. Повторната СМЕ е изготвена от шест вещи лица, въпреки указаното от 2 апелативния съд определение определение № 27/16.01.2020 г. - „Поредната повторна експертиза следва да бъде възложена на седем други вещи лица със същите специалности като авторите на повторната СМЕ от 2018 г.“. СМЕ № № 154/19.11.2020 г. е изготвена от шест, вместо от седем, вещи лица, сред които липсва специалист в областта на кардиохирургията. Този пропуск, неясно по какви причини, е допуснат още с постановлението от 03.02.2020 г. на ОСлС при ОП – Стара Загора за назначаване на експертизата, в състава на която не е включен кардиохирург, необходимостта от който е била обоснована както в предходното, така и в отменителното определение № 136/07.03.2017 г. по ВЧНД № 76/2017 г. на ПАС. Отделен е въпросът, че в цитираното постановление е посочено, че вещите лица следва да отговорят на поставените въпроси: „за изясняване несъставомерността на поведението на разследваните дежурни и консултиращи лекари, които са участвали в лечебно - диагностичния процес в Спешното приемно отделение (СПО) в МБАЛ „П.“ АД – С.З. …“ (л. 57, т. 9 от ДП). Буквалният цитат от постановлението на разследващия орган изначално поставя въпросът относно основанията на чл. 53 НПК, които са останали извън вниманието на прокурора и окръжния съд. Той буквално е пренесен и в заключението на повторната СМЕ (л. 59, т. 9 от ДП), което от своя страна е предпоставяло и обсъждането на предпоставките на чл. 148 НПК спрямо изготвилите я вещи лица.

2. Повторната СМЕ за пореден път съдържа в голямата си част формални, уклончиви и декларативни отговори, въпреки дадените от предходния състав на въззивния съд указания за избягване на подобен подход. Не са изпълнени и указанията вещите лица да отговорят и на всички други въпроси, които се отнасят до разглеждания случай, на основание чл. 152, ал. 3 НПК.

Така, по въпрос № 2 - Да се извърши съпоставка на всички материали по делото и на обективните факти – какво е било направено и какво не е било направено, а е трябвало да бъде направено?, отговорът на вещите лица е: „Кардиологичната консултация е непълна – тя е отхвърлила остър коронарен синдром на основата на проведената ЕКГ и нормалните стойности на миокардните ензими (СРК; СК-МВ). В същото време няма изградена диференциална диагноза, свързана с описваната, предимно болкова симптоматика, задуха, прешоковото състояние, позитивните стойности на D-dimer, която може да включва белодробен тромбоемболизъм, а също и дисекация на аортата. Рентгенологичната находка на хиперволемични хилуси, неописваща разширена аорта, също подвежда относно естеството на диагнозата. Трансторакалната ехокардиография би била полезна за диагностична ориентация, но тя е недостатъчно информативна и може да я пропусне. При съмнение за остра аортна дисекация се прави КТ с контраст и/или трансезофагеална ехокардиография.

Тези изследвания обаче, изискват материална обезпеченост и време, каквото не е било налице поради състоянието на пациентката (терминална бъбречна недостатъчност с анурия).“.

3

От буквално цитирания отговор не става ясно:

- правилно или неправилно не е изградена диференциална диагноза, свързвана с описваната, предимно болкова симптоматика, задуха, прешоковото състояние, позитивните стойности на D-dimer, която може да включва белодробен тромбоемболизъм, а също и дисекация на аортата?

- с каква материална обезпеченост и колко време са били необходими за извършване на посочените от вещите лица изследвания, за да бъде поставена адекватната на състоянието на пострадалата диагноза?

По въпрос № 3 - Да се изяснят детайлите и вътрешните причини за всяко медицинско действие или бездействие, погрешно ли е било или не?, отговорът е:

„Пациентката е с престой в болничното заведение (СПО и Отделение по хемодиализа) от около 6 часа. В СПО болната е престояла 3 часа, в който период са извършени в спешен порядък необходимите прегледи, консултации и изследвания.

Това време е недостатъчно за ефективна диагностика и успешно лечение на комплицирана пациентка, при която острата аортна дисекация се развива на терена на терминална бъбречна недостатъчност с анурия, на хрониохемодиализно лечение, с тежки метаболитно-обменни и др. нарушения (високостепенна хиперкалиемия – сама по себе си животозастрашаваща и изискваща спешна хемодиализа; тромбозирала АVфистула – непозволяваща въпросната спешна диализа да започне незабавно; екстремно високо и впоследствие ниско артериално налягане – т.е. нестабилна хемодинамика, допълнително затрудняваща извънбъбречното очистване, белодробен застой/оток – изключително труден за консервативно овладяване в условията на анурия; анемичен синдром – макар и нетежък , но допълнително влошаващ прогнозата при необходимост от оперативно лечение с голям обем и сложност; противопоказания за рентгеноконтрастно изследване, преди да е осигурена възможност за последваща незабавна диализа) .

Колегите правилно са се ориентирали към приоритетно осигуряване на спешно хемодиализно лечение – за намаляване на обем-зависимата хипертония, белодробния застой и екстремната хиперкалиемия, заплашваща със спиране на сърцето. Всяка друга намеса на този фон би била фатална.

Времето на престой в болничното заведение е недостатъчно за пълно изясняване на основната и придружаващите заболявания на пациентката, но на ниво Спешно отделение това не е нужно, тъй като обект на Спешната медицина е своевременното третиране на най-сериозното и пряко застрашаващо живота усложнение, а те са установени и третирани както следва:

1.Към момента на прегледа в дома това е била хипертоничната криза – високото кръвно налягане (по думите на дъщерята на пациентката е било до и над 240 4 mmHg , а според листа за преглед от ЦСМП – 170) , третирано с антихипертезивни медикаменти: Хлофазолин и Нитролингвал.

При пристигане в спешно отделение артериалното кръвно налягане вече е било ниско – 90/60, но на преден план като най-сериозно усложнение, което пряко застрашава живота на пациентката, е била тежката хиперкалиемия – отчетени са екстремно високи стойности на Калия в кръвта – 7,59 (стойност над 6,5 се класифицира като „тежка” и е абсолютно спешно, животозастрашаващо състояние, тъй като при повишение на калия над 8 ммол/л води до камерна тахикардия, аритмия и сърдечен арест). Екипът в Спешно отделение абсолютно правилно е подходил към това състояние, чрез включване на Калциев глюконат, който директно антагонизира ефекта на калия върху миокарда, глюкозен разствор с инсулин – за преразпределение на калия от извънклетъчно във вътреклетъчно.“.

От буквално цитирания отговор не става ясно колко време е било необходимо за ефективна диагностика и успешно лечение на пациентката и защо е прието като най-сериозно усложнение, което пряко застрашава живота на пациентката, тежката хиперкалиемия, а не продължаващите налични болкова симптоматика, задуха, прешоковото състояние, позитивните стойности на D-dimer?

По въпрос № 4 - Коректна или погрешна – изцяло или частично, е била поставената диагноза на П.П.; използвани ли са всички възможни клинични, лабораторни, инструментални методи за диагностика, своевременно ли е направено това и ако не – защо; какви са били необходимите и достъпни методи на изследване, кои от тях са извършени и кои – не ?, отговорът е: „Пациентката постъпва в Спешно отделение с диагнози, поставени от екипа на ЦСМП – „Хронична бъбречна недостатъчност. Хипертония артериалис ст. III.

ИБС – нестабилна стенокардия”.

Окончателната диагноза от МБАЛ „П.” – С.З. е „Хронична бъбречна недостатъчност ІV ст. Хрониохемодиализа. Анемия. Хипертония симптоматика. Хроничен глумерулонефрит, суперпониран пиелонефрит”. Пациентката е с метаболитна ацидоза, задръжка на урея.

Диагнозите са правилни и са поставени на базата на възприетата медицинска практика – анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания, образни изследвания.