Решение № 1106 от 02.09.2023, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 1106 гр. София, 01.09.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 4-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на дванадесети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Диана Коледжикова

Членове:

Мария Яначкова

Десислава Б. Николова при участието на секретаря Красимира Г. Георгиева като разгледа докладваното от Диана Коледжикова Въззивно гражданско дело № 20221000502075 по описа за 2022 година

Производството е по чл.258 и сл. от ГПК.

Образувано е по въззивна жалба на А. И. чрез нейния баща Я. И. срещу решение № 261848 от 03.06.2022 г. по гр. д. № 1630/2018 г. по описа на Софийски градски съд, с което е отхвърлен искът на А. И. срещу СБАЛИПБ „проф.Иван Киров“ ЕАД и УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД за солидарното им осъждане да заплатят обезщетение за неимуществени вреди от 150000 лева.

В жалбата на ищцата се излагат доводи за необоснованост на решението поради необсъждане показанията на свидетелите М. Б. и Я. И., родители на ищцата, както и на материалите от проверката на ИАМО. Сочи се нарушение на процесуалния закон при отказа да се допусне повторна СМЕ въпреки оспорването на приетото заключение.

Жалбоподателката счита, че медицинските документи установяват наличие на остър хирургичен корем и цялостна симптоматика за обсъждане на диагноза „остро възпаление на апендикса, апендицит“. Прави се искане за отмяна на решението и за постановяване на друго, с което искът да се уважи изцяло.

Ответниците СБАЛИПБ „проф.Иван Киров“ ЕАД и УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД оспорват жалбата на ищцата в писмени отговори, третото лице не изразява становище.

Въззивната жалба е подадена в срока по чл. 259, ал.1 от ГПК и е допустима.

Обжалваното решение е валидно и допустимо.

Предявените от малолетната А. И. чрез нейния баща Я. И. срещу “СБАЛИПБ 1

„проф.Иван Киров“ ЕАД и УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД искове за солидарно или при евентуалност - разделно осъждане на ответниците да заплатят сумата от 150000 лева – обезщетение за претърпени неимуществени вреди, причинени от увреждане на здравето, със законната лихва от 08.02.2013 г. Твърдяната вреда е причинена тежка телесна повреда – временна опасност за живота и настъпване на тежки последици за здравето на ищцата.

Твърди се в исковата молба и уточняващи молби от 27.06.2018 г., че при постъпването и лечението на ищцата в периода 08.02.2013 - 13.02.2013 г. лекари при ответника СБАЛИПБ „проф.Иван Киров“ ЕАД (нататък Инфекциозна болница) са нарушили принципа за достатъчност на медицинската помощ като не са съставили лечебно-диагностичен план, който да включва и друга дагноза и изследвания, освен остра чревна инфекция; въпреки наличието на симптоми, не е обсъдена диагнозата „остър хирургичен корем“, не са направени допълнителни изследвания за нея. При извършена на 12.02.2013 г. консултация с хирург в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД (нататък „Пирогов“) лекарят не е поставил правилна диагноза като необосновано е отхвърлил очевидните признаци за остър хирургичен корем, въпреки тежкото състояние на ищцата и необходимостта от незабавна операция. Допуснатите от лекари при двамата ответници грешки при диагностицирането на ищцата са й причинили състояние на перфорирал гангренозен апендикс, дифузен перитонит, периапендикуларен абсцес, наложило извършване на две тежки животоспасяващи операции, продължаващи лечения и страдания, наличие на неотстраними оперативни белези, за обезщетяване на които се претендира сумата 150000 лева.

Предявените искове са с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД.

Ответниците оспорват исковете. По искане на Инфекциозна болница по делото е конституиран застрахователят „ Дженерали застраховане“ АД като трето лице помагач, който оспорва предявените срещу подпомаганата страна искове.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства прие за установено следното от фактическа страна и правна страна:

Съгласно нормата на чл. 49 ЗЗД този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. В тежест на ищеца по исковете за ангажиране на безвиновната гаранционно-обезпечителна отговорност на ответника по чл. 49 ЗЗД вр. чл. 45 ЗЗД е да проведе пълно доказване на елементите от фактическия й състав - противоправно деяние на лице, на което е възложена работа от ответника по трудов или друг договор, причинени вреди при или по повод изпълнението на възложената работа и причинна връзка между противоправното поведение и причинения вредоносен резултат. В хипотезите на непозволено увреждане, включително на отговорност по чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД вината се предполага до доказване на противното /чл. 45, ал. 2 ЗЗД/.

Ищцата претендира обезщетението за неимуществени вреди, обосновани с от физическите болки и страдания от извършени две операции за лечение на перфорирал гангренозен апендикс, дифузен перитонит, периапендикуларен абсцес – състояние, поставило живота й в опасност, както и от психическото неудобство и срам от останалия голям средоперационен 2 белег.

Във въззивната жалба не е направено изрично оспорване на фактическите констатации, възприети в обжалваното решение. Доколкото в жалбата се твърди, че ищцата е била с перитонит поне четири дни преди извършванетовследствие увреждането на операциятапикочния мехур в деня на 13/14 февруари 2013 г. в Пирогов (цитира се опериращият д-р Д.), каквато констатация не е направена в обжалваното решение, следва да се приеме, че възприетата от съда фактическа обстановка не се споделя от жалбоподателката. Настоящата инстанция възприема установените от СГС факти и препраща към обжалваното решение по реда на чл.272 от ГПК като излага следните собствени мотиви: По делото се установява, че късно вечерта на 08.02.2013 г. ищцата, към този момент на 3 години и 9 месеца, е приета в Инфекциозна болница с коремни болки, повръщане, висока температура и диарийни изпражнения. Симптомите са дали основание да се приеме наличие на вирусна или бактериална чревна инфекция, назначени са изследвания на ПКК, ДКК, СУЕ, КГА, микробиогогия за шигела, салмонела и ротавирус. Не са изследвани стойностите на CRP като показател за инфекция, които се интерпретират съвместно със стойностите на левкоцитите от ПКК и стойностите от ДКК. CRP е маркер на възпалението, който реагира по-бързо от левкоцитите и по-скоро би дал представа дали възпалението прогресира или се редуцира. Той дава информация за тежестта на инфекцията и темпа на нейното развитие, но чрез него не може да се конкретизира диагнозата.

При приемането, наред с останалите симптоми, е описана слаба болка по хода на колон асценденс (възходящото дебело черво), а не в илео-цекалната област, както е обичайно при остър апендицит. Видно от устните разяснения на вещото лице д-р Д. в съдебно заседание на 12.06.2023 г., проявените симптоми, описани в ИЗ, отговарят на съмнение за остър хирургичен корем и остър апендицит. Заедно с това наличието на мек корем е нетипично за остър хирургичен корем. Синдромът остър хирургичен корем се дефинира със силни болки в корема, гадене, повръщане, нарушен чревен пасаж и периториално дразнене, обективиращо се в дефанс (ригидност на мускулите на коремната стена). Съгласно заключението на вещото лице проф.А.-Г., по правило няма остър хирургичен корем без дефанс. Острият хирургичен корем е изцяло клинична диагноза. Основният метод, с който се изследва коремът, е чрез палпация. Ако коремът позволява дълбока палпация, вероятността за остър хирургичен корем е минимална. Когато коремът е остър (налице е възпаление на коремни органи), има резистентност на коремната стена - тя не позволява дълбока палпация. Поради наличието на мек корем с жива перисталтика, позволяващ дълбока палпация, лекарите не предполагат развитието на остър апендицит.

На 12.02.2013 г. е извършено единственото образно изследване УЗД на корем. Видно от поясненията на д-р Д., ехографията не е средство на избор при остър апендицит, тя не дава информативност за острия апендицит. В този случай изследването, което би дало повече информативност, е Компютърната аксиална томография. Тя би показала дали има излив, състояние на червото, лимфни възли и т.н. Вещото лице е пояснило, че тъй като ищцата е била лежащо болна в Инфекциозна болница, лекарят в „Пирогов“ не е имал възможност да 3 извърши изследвания, а само да изиска от изпращащата Инфекциозна болница да изпълни определени изследвания.

На 12.02.2013 г. вечерта след извършеното УЗД изследване дежурният лекар в Инфекциозна болница е изпратил детето на консултация с детски хирург в „Пирогов“ с диагноза Субилеус (частично прекъсване на чревния пасаж) и втора диагноза Остър апендицит. Според резултата от лабораторните изследвания от 12.02.2013 г. левкоцитите са намалели, а детето е афибрилно; болката е около пъпа – на нетипично място; симптомите персистират девет дни.

При прегледа в „Пирогов“ е констатиран леко балониран, но мек корем, дифузно болезнен, допуска дълбока палпация, макар и трудно. Без положителни симптоми за периториално дразнене и без палпаторни данни за ОХК. Поради горните констатации детският хирург е приел, че не е нужно хирургично лечение и е върнал детето в Инфекциозна болница. Според вещите лица с оглед обсъждането на лабораторните изследвания и клиничното изследване, наличието на мек корем и болка на нетипично място, не е имало убедителни симптоми за поставяне на диагноза Остър хирургичен корем. Детето е било болно от повече от седмица, което е твърде дълго време, за да се обсъжда остър апендицит – това заболяване се развива много бързо и води до влошаване състоянието на болния. Изявеният диариен синдром също не е сочел на остър апендицит. Наличните симптоми не са сочели на необходимост от операция. Протичането на острия апендицит при ищцата е нетипично; апендиксът е бил разположен мезоцекално, което е причина заболяването да бъде открито по-късно.

Всички симптоми, развили се от началото на заболяването, са сочели на чревна инфекция, каквато е и острият апендицит. Единствената причина, поради която лекарите не са предполагали развитие на остър апендицит, е мекият корем, позволяващ дълбока палпация, показващ липса на перитонеално дразнене, което е основен симптом на остър хирургичен корем. В случая острият апендицит се е развил на фона на друга инфекция и е усложнение на наличната чревна инфекция.

На 13.02.2013 г. състоянието на детето се влошило, коремът бил подут, което е израз на чревна непроходимост като резултат от развил се остър апендицит и перитонит.

Пациентката отново е изпратена в „Пирогов“, където е приета и оперирана с диагноза:

Перитонитис дифуза. Апендицитис акута гангреноза перфоратива и мезоцекален периапендикуларен абсцес.

Перитонитът и острият апендицит са диагнози, които се поставят интраоперативно. За да се постави диагнозата остър апендицит или перитонит, трябва да се извърши оперативно лечение.

При съмнение за остър апендицит при деца пациентите се приемат в хирургичното отделение и се наблюдават, като само при необходимост се извършва операция, тъй като в детската хирургия стремежът е за запазване на органите. Апендицитът е заболяване, което задължително се лекува оперативно. Независимо кога е поставена диагнозата, наличието на остър апендицит изисква оперативна интервенция, тя не може да бъде избегната. Ако диагнозата не е поставена своевременно, при развитието на перитонит състоянието на пациента се влошава и води до разпознаване на диагнозата.

4

Според д-р Д. не може да се установи със сигурност колко време преди операцията е настъпил перитонит при ищцата. Не може да се отговори дали на 12.03. при първия преглед от д-р П. в болница „Пирогов“ е бил налице спукан апендицит, дали е имало перитонит.

Видно от заключението на проф. А.-Г., при операцията от коремната кухина на детето са изолирани бактериите Ешерихия коли и Пептострептокок – комбинация, която може да предизвика фулминантно (внезапно) протичане на перфорация на апендикса на фона на нарушената имунологична бариера.

По жалба на родителите на ищцата ИА „Медицински одит“ е извършила проверка в Инфекциозна болница, за която е съставен констативен протокол от 11.12.2013 г.

Констатирано е, че при приемането на детето е описана коремна болка по хода на дебелото черво, както и че до вечерта на 12.02.2013 г. не е обсъдена диагнозата „Остър корем“ и не са наравени своевременно допълнителни изследвания за отхвърлянето или доказването й като рентгенография или ехография на корем.