Решение № 297 от 11.05.2023, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 297 гр. София, 11.05.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 13-ТИ ТЪРГОВСКИ, в публично заседание на двадесет и осми март през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Христо Лазаров

Членове:

Женя Димитрова

Николай Метанов при участието на секретаря Красимира Г. Георгиева като разгледа докладваното от Женя Димитрова Въззивно търговско дело № 20221001001046 по описа за 2022 година

Производството е по реда на чл.258 и сл. ГПК. Производството по делото, след извършеният отказ от искoве следва да продължи по въззивните жалби, както следва:

1/по въззивна жалба от НЗОК срещу решение №597/21.04.2020 година, постановено по т.д.1684 по описа за 2019 година на СГС, ТО, VI-10 състав, В ЧАСТТА, с която е осъдено да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Сердика“ ЕООД по договор за оказване на помощ по клинични пътеки Nо 22-3313/22.05.2018 г. - за 11.2018 г. – 38 983 лева; за вложени медицински изделия при БМП по КП по договор за оказване на помощ по клинични пътеки Nо 22-3313/22.05.2018 г.– за 11.2018 г – 6 480 лева и по договор за извършване на амбулаторни процедури 226945/22.05.2018 година – сумата от 198 лева за месец 11.2018 г., заедно със законната лихва върху тези суми за периода от 23.08.2019 г. до окончателното заплащане на сумите върху трите вземания за 11.2018 г. - 38 983 лева – 6 480 лева и 198 лева - лихва за периода 31.03.2019 г. – 22.08.2019 г. в размер на сумата от 1839,12 лева и на основание чл. 78, ал.1 от ГПК разноски по делото – 2057,31 лева –държавна такса и 28 153,44 лева

- адвокатско

1 възнаграждение.

Твърди се във въззивната жалба, че медицинската дейност по смисъла на чл.52 от Конституцията не е неограничена, доколкото по вид, обем и средства за финансиране трябва да бъде в рамките на определения пакет медицински дейности и в рамките на възможностите на бюджета на НЗОК.

Ето защо от прогласеното право на здравноосигурените лица на здравеопазване не следва задължително, че НЗОК отговаря за заплащане на всички дейности , изпълнени от съответното лечебно заведение /по негово решение/ по оказване на медицинска помощ в размер, надхвърлящ договорения. Нейната отговорност е ограничена по вид и обем до дейностите, включени в нормативно определения пакет, по силата на цитираните овластителни норми, а стойностно до обема, уговорен с договора по чл.4, ал.1 ЗЗО с изпълнителя на медицинската помощ по клинични пътеки. Моли съдът да постанови решение, с което отмени решението на първоинстанционния съд и вместо него постанови друго, с което исковете бъдат отхвърлени.

Постъпил е отговор от „Многопрофилна болница за активно лечение Сердика“ ЕООД, с което се моли съда да потвърди решението на първоинстанционният съд, в обжалваната му част и присъди направените по делото разноски.

Съдът по предмета на спора съобрази следното:

Предявени са искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ЗЗО и чл.86 ЗЗД.

Предмет на въззивното производство е договор за оказване на помощ по клинични пътеки Nо 22-3313/22.05.2018 г. и договор за извършване на амбулаторни процедури 22-6945/22.05.2018 година.

Ищецът МБАЛ „Сердика“ ЕООД твърди, че е сключил с НЗОК Договор № 22-3313/22.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и Договор № 22-6945/22.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури. Съгласно тези договори е поел задължение да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени и здравнонеосигурени лица по клинични пътеки, посочени в Приложение №16 НРД за МД, възпроизведено в договорите, при условията на НРД за всяка конкретна година, при спазване на ЗЗ, ЗЗО, ЗЛС, както и Кодекса за професионална етика, НЗОК се е задължила да заплаща посочените дейности по оказване на 2 болнична помощ по посочените в договора цени за отделните клинични пътеки, като е определяла стойността на посочените дейности съобразно правила, приети на основание Закона за бюджета на НЗОК, да заплаща вложените при изпълнение на клинични пътеки медицински изделия до съответните стойности по списъка с медицинските изделия, съставен по реда на чл. 13 от Наредба 10/24.03.2009 г., както и на лекарствени продукти за здравни дейности и да заплаща договорената и извършена медицинска дейност по процедури, а по Договор № 22-6945/22.05.2017 г. определените в чл.27 от договора цени. Стойността на извършената и отчетена дейност, предмет на договорите следвало да се заплащат до 30 число на месеца, следващ отчетния месец.

Пределните стойности са определени от СЗОК по реда на ЗБНЗОК за 2015,2016,2017, 2018 година, съгласно който всяка РЗОК определя стойността в рамките на утвърдената от НС на НЗОК за съответната РЗОК годишна обща стойност. МБАЛ „Сердика“ ЕООД е изпълнило задълженията си и е отчело извършената дейност, но в нарушение на задълженията си ответникът е отхвърлил искането, с основание надвишаване на стойностите по Приложение 2 към договора. Ищецът изтъква, че е правил многократни искания към НЗООК за увеличаване на лимита му за извършваната медицинска дейност, което обаче не е направено. Отправяни са и покани за доброволно плащане.

Ищецът поддържа, че липсва както законово, така и договорно основание да се отказва предоставяне на болнична помощ на здравноосигурените лица, поради което няма и основание да се отказва заплащането на така предоставената помощ, напротив, доколкото тази болнична помощ се дължи с оглед статута на едно лице като здравно осигурено, съответното здравно заведение, оказало такава помощ, или пък болнична помощ, на лица, хоспитализирани по спешност, следва да получи заплащането й. В тази връзка ищецът поддържа, че клаузите на договорите, които регламентират като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите на лимитите, противоречат на закона, поради което са нищожни, както и, че въвеждането на лимити за заплащане на медицинските дейности не се основава на закона и противоречи на Конституцията и на добрите нрави. Моли съда да постанови решение, с което осъди ответника да му плати по договор за оказване на помощ по клинични пътеки Nо 22-3313/22.05.2018 г. - за 11.2018 г. – 38 983 лева; за вложени медицински изделия при БМП по КП по договор за оказване 3 на помощ по клинични пътеки Nо 22-3313/22.05.2018 г.– за 11.2018 г – 6 480 лева и по договор за извършване на амбулаторни процедури 226945/22.05.2018 година – сумата от 198 лева за месец 11.2018 г., заедно със законната лихва върху тези суми за периода от 23.08.2019 г. до окончателното заплащане на сумите върху трите вземания за 11.2018 г. - 38 983 лева – 6 480 лева и 198 лева - лихва за периода 31.03.2019 г. – 22.08.2019 г. в размер на сумата от 1839,12 лева, както и му присъди направените по делото разноски.

Ответникът по иска – НЗОК, в представен писмен отговор оспорва изцяло исковете. Не се оспорва сключването на описаните договори, както и че дейностите, за които се претендира плащане действително са извършени.

Твърди, че не дължи заплащане на стойността на предоставена болнична помощ извън лимитите, тъй като в ЗБНЗОК и в създадени на основата на него правила се определят годишните стойности на плащания за медицински дейности, които са част от бюджета на НЗОК. Освен това поддържа, че съгласно ЗЗО задължително осигурените лица имат право на медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, който е гарантиран от бюджета на НЗОК. Сочи се, че по договорите между страните е налице забрана за изпълнителя да отчита дейност, която надхвърля стойностите (лимитите) за съответния месец, поради което и не се дължи плащане за посочената е ежедневните електронни отчети до СЗОК извършената медицинска дейност, която е над тези лимити. Ищецът е поел задължението д а се съобразява с прогнозните определени стойности, които ще им бъдат разпределени, ако бъде извършена съответната болнична дейност, тъй като бюджетът на НЗОК е определен.

Съдът, като взе предвид събраните по делото доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено следното от фактическа страна:

Доколкото разпоредбата на чл.269, изр.2 ГПК ограничава обхвата на дейността на въззивният съд, действуващ в хипотезата на ограничено въззивно производство, същият може да приеме за установен факт, който не е приет от първоинстанционният съд или че не приет за установен факт, който се е осъществил само при наведено оплакване във въззивната жалба, че даден релевантен за делото факт е погрешно установен. Ограниченията в обсега на въззивната дейност се отнасят до установяване на фактическата страна на 4 спора /така т.1 от ТР на ОСГТК на ВКС/.

Предвид липсата на оплаквания относно фактическата установеност на спора, въззивният съд възприема следната фактическа обстановка, установена от първоинстанционния съд и която е безспорна между страните.

Не се спори, че между страните е налице валидно облигационно правоотношение по договор за оказване на помощ по клинични пътеки Nо 223313/22.05.2018 г. , по силата на което ищецът, наричан „изпълнител“ се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.), за акушерска помощ по чл. 82, ал.1, т.2 от закона за здравето (ЗЗ) и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 201 8 г., медицинска помощ по клинични пътеки (КП) от Приложение 9 към чл.1 от Наредба 3/2018 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, а ответникът, в качеството му на „възложител“ по договора, е поел задължение да заплаща извършената и отчетена от изпълнителя дейност съгласно НРД за МД за 2018 година .

Изрично е посочено, че при достигане или надвишаване на средствата за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителителя на БМП, дейностите не се отчитат за плащане. При осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, НС на НЗОК взема решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно (чл. 40, ал.2). В тези хипотези не се прилага разпоредбата на чл. 4, ал.2 от договора, предвиждаща дължимост на лихва за забава за просрочените плащания.

Съгласно чл.62 от договора, същият е в сила за срока на действие на РД за 2018 г. и до приемане на нов или при изменение на действащия НРД, като според параграф 2 от ПЗРД влиза в сила от 01.04.2018 година.

Към договора са сключени допълнителни споразумения (сключени в периода 31.05.2018 г. – 25.01.2019 г.), засягащи Приложение 1 и Приложение 2.

Не се спори, че между страните е налице валидно облигационно 5 правоотношение по договор 22-6945/22.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, по силата, на който ищецът, наричан „изпълнител“ се задължава да оказва на здравноосигурени лица, на лицата по §9 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г., медицински дейности по приложение 7 към чл. 1 от Наредба 3/2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение 18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицински дейности за 2018 година , а възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал.1 съгласно НРД за МД за 2018 г., а изпълнителят осъществява дейността съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2018 г. НРД за медицинските дейности за 2018 г. и др.

Съгласно чл.66 от договора, същият е в сила за срока на действие на РД за 2018 г. и до приемане на нов или при изменение на действащия НРД, като според параграф 2 от ПЗРД влиза в сила от 01.04.2018 година.

Към договора са сключени допълнителни споразумения (сключени в периода 31.05.2018 г. – 25.01.2019 г.), засягащи Приложение 1 и Приложение 2.

С определение 457/23.01.2020 г. и с протоколно определение от о.с.з. от 25.02.2020 г. за безспорни са приети между страните по делото фактите, изложени в исковата молба относно сключените между страните договори, срокът им на действие и клаузи, извършените плащания, вида и естеството на изпълнената медицинска дейност и вложени медицински изделия, които са над определените в Приложения 2б от договорите максимални стойности за съответния месец. Не се спори, че се касае за медицинска дейност по клинични пътеки, за които между страните са сключени договори през съответния период, предоставена на здравноосигурени лица и съответно на здравнонеосигурени лица, при условията, посочени в договорите, че тази дейност е изпълнена реално, че е включена в ежедневните електронни отчети, подавани до НЗОК. Не се спори, че ответникът е отказал да заплати исковите суми по месеци, както са посочени, поради обстоятелството, че за съответния месец са надхвърлени определените в съответното Приложение 2б лимити.