Решение № 3961 от 18.10.2024, Административен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 3961

Пазарджик, 18.10.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пазарджик - IV състав, в съдебно заседание на деветнадесети септември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

ДИЯНА ЗЛАТЕВА-НАЙДЕНОВА

При секретар ТОДОРКА СТОЙНОВА като разгледа докладваното от съдия ДИЯНА ЗЛАТЕВА-НАЙДЕНОВА административно дело № 20247150700375 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление Област: Пазарджик, Община: Пещера, гр. Пещера, п.к. ул. „Нешо Чипев“, № 1, представлявано от С. Г. А. против Писмена покана № РД-25ПП-65/28.02.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.

В жалбата се твърди, че обжалваната покана е незаконосъобразна. Изложени са подробни съображения по пет броя ИЗ относно правилно провеждане на лечението на петимата пациента и обоснованост на претендираните плащания по същите. Считат, че извършената дейност от болничното заведение е основателно заплатена и сумите не следва да бъдат възстановявани. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител. Жалбата се поддържа с нарочни молби от упълномощен процесуален представител на жалбоподателя.

Ответникът – Управителят на Националната здравноосигурителна каса, редовно уведомен за съдебно заседание, не се явява, не изпраща представител. Оспорва жалбата с писмени становища представени от упълномощен процесуален представител. Моли да бъде потвърден издаденият от Управителя на НЗОК индивидуален административен акт като правилен и законосъобразен. Претендира разноски и прави възражение за прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски.

Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Със Заповед № РД-25-841/16.11.2023 г. на Управителя на НЗОК е наредено да бъде извършена проверка на територията на РЗОК – Бургас, като обект на проверката е „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, с обхват – контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

За извършената проверка са съставени Протокол № РД – 25-841-1 от 01.12.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми (ПНСП) № РД – 25-841-2 от 01.12.2023 г., с който е констатирано, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО във вр. с чл. 450, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 в общ размер на 4950,22 лева.

Двата протокола са връчени на жалбоподателя с писмо изх. № 11-02-3395/04.12.2023 г. (л. 44 от делото). Срещу Протокол № РД – 25-841-1 от 01.12.2023 г. е подадено Възражение вх. № 29-02-1671 от 13.12.2023 г. (л. 47-53), а срещу ПНСП № РД – 25-841-2 от 01.12.2023 г. е подадено Възражение вх. № 29-02-1670 от 13.12.2023 г. (л. 61-65).

Във връзка с подадените възражения е инициирана процедура по арбитраж с писмо изх. № 11-02-3395/21.12.2023 г. По Възражение вх. № 29-02-1670 от 13.12.2023 г. (подадено срещу ПНСП) е представено Становище на Директора на Дирекция КДЗЗЗО при НЗОК. С оглед неуспешното провеждане на арбитража, обаче е издадено писмо изх. № 02/35-00-1786 от 02.01.2024 г. от Директора на РЗОК – Бургас.

Предвид горните е издадена процесната Писмена покана с изх. РД-25ПП-65/28.02.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса. Писмената покана касае констатирани нарушения по общо пет броя ИЗ. От тях два броя по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, два броя ИЗ по КП № 29 „Диагностика и лечение па остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност, без механична вентилация“ и един брой ИЗ по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарнага система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“.

За да издаде писмената покана, административният орган е приел, че:

За случаите в АГ отделение, касаещи КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“:

- ИЗ № 5748 - ,,...в ИЗ не е приложен NST (тест без натоварване), от който да е видно, че са налице регулярни маточни контракции /3 броя за период от 10 минути с необходимата амплитуда/, за скъсяване на маточната шийка и последващото й разширение. Клиничните данни сочат за подготовка на бременната матка за по нататьчната /във времето/ родова дейност. Не е налице обективен критерий, диагностично доказан за риск от започване на родоразрешение....“ - ИЗ № 5723 - „...в ИЗ не е приложен NST (тест без натоварване), от който е видно, че са налице регулярни маточни контракции /3 броя за период от 10 минути с необходимата амплитуда/, за скъсяване на маточната шийка и последващото й разширение. Клиничните данни сочат за подготовка на бременната матка за по нататьчната /във времето/ родова дейност. Не е налице обективен критерий, диагностично доказан за риск от започване на родоразрешение...“ За случаите в Отделение по кардиология, касаещи КП № 29 „Диагностика и лечение па остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност, без механична вентилация“ е прието, че:

- ИЗ № 7449 - „...Видно от получените данните от проведените параклинични и образни изследвания е видно, че пациентката е с хронична сърдечна недостатъчност, но без изостряне на същата, към времето на хоспитализацията й....“

- ИЗ № 8273 - „....Видно от получените данните от проведените параклинични и образни изследвания е видно, че пациента е с хронична сърдечна недостатъчност, но без изостряне на същата, към времето на хоспитализацията му, а е с ритъмно нарушение, изискващо адекватно лечение“.

За случая в Отделение по гастроентерология, касаещ КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарнага система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ е прието, че: ИЗ № 7218 - „....Извършените параклинични и образни изследвания визирани в изложения по-горе текст, не кореспондират с поставената окончателна диагноза, а именно: „Калкулозен холецистит“.

С оглед направените констатации, по четири броя ИЗ (№ 5748, № 5723, № 7449 и № 8273), касаещи КП 1 и КП 29 са констатирани неизпълнение на чл. 292, т. 6, буква „б“, във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. Съответно за петото ИЗ № 7218, касаещо КП 74.1 е констатирано неизпълнение на чл. 292, т. 7, във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

В писмената покана са обсъдени и възраженията на проверяваното лице. По делото е представена документацията касаеща петте броя ИЗ № 5748/2023, 5723/2023, 7449/2023, 8273/2023 и 7218/2023.

Видно от съдържанието на Договор № 021372/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, сключен между жалбоподателя и НЗОК, както и с оглед извършена служебна справка на обществено достъпния сайт на НЗОК, както и предвид останалите представени по делото писмени доказателства (разрешение и лицензия) доказващи дейността на лечебното заведение, се установява, че жалбоподателят има сключен договор с НЗОК за осъществяване на дейност по посочените три процесни КП. Това обстоятелство не е и спорно между страните.

Писмена покана с изх. № РД РД-25ПП-65/28.02.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса е редовно връчена на дружеството жалбоподател на 05.03.2024 г., видно от справка от ССЕВ (л. 198). В законоустановения срок жалбоподателят е упражнил правото си на жалба пред Административен съд – Пазарджик срещу от писмената покана.

Доколкото спорът в случая се концентрира относно това дали правилно е установена диагнозата на лицата, респ. дали са изпълнени изискванията на лечебно-диагностичния алгоритъм по всяка от трите КП и като се има предвид, че за установяването на тези факти се изискват специални знания, с които съдът не разполага, както и за изясняване на относимите по делото обстоятелства, е назначена съдебно – медицинска експертиза. Съдът кредитира напълно заключението по експертизата като мотивирано, подробно, ясно и изготвено от компетентно лице. В допълнение и като се има предвид, че процесуалният представител на ответника е възразил по компетентността на вещото лице, настоящият състав намира, че същото е доктор по хуманитарна медицина, със специалност „хирургия“, магистър е по обществено здраве и здравен мениджмънт, правно регулиране в здравеопазването и е вписан в списъка на вещите лица. Разполага с необходимите познания за установяване значението и смисъла на констатираните в хода на лечението на пациентите медицински находки и съотнасянето им към поставените диагнози и изискванията на лечебно-диагностичния алгоритъм на трите КП. Нещо повече, описаните в процесната покана нарушения на КП са идентични с описаното в Протокола и ПНСП от 01.12.2023 г., изготвени от експерти на НЗОК, единият от които експерти въобще няма данни да е с медицинско образование, а другият експерт е с медицинско образование, но няма данни да е с три отделни специализации, съответстващи на акушерството и гинекологията, кардиология и гастроентерология, в каквато насока са възраженията за компетентността на вещото лице. Предвид това не може да се приеме за състоятелно възражението, че вещото лице не е компетентно, защото няма специализация в областта на акушерството и гинекологията и кардиология. С оглед изложените, съдът счита, че вещото лице разполага с нужната компетентност за изготвяне на заключение по назначената съдебно-медицинска експертиза, което е прието по делото.

В заключението си вещото лице установява, че при петте случая, престоят в лечебното заведение е съобразен с изискуемия минимален болничен престой. Извършени са необходимия брой диагностични и терапевтични/оперативни процедури. Като показатели и обем на изследвания отговарят на изискванията на КП. Медико-диагностичните изследвания са извършени в необходимите срокове. Окончателната диагноза е поставена съгласно изискванията на клиничната пътека, като е изложило съображения по всяко ИЗ и по всяка КП.

В заключение, вещото лице е приело, че са спазени индикациите за хоспитализация съгласно изискванията на клиничните пътеки. Съответно, че и при петте случая е изпълнен диагностично лечебният алгоритъм в изискуемия обем и срокове, поставена е окончателна диагноза и са спазени критериите за дехоспитализация. Определен е следболничният режим. Изпълнени са изискванията за завършена клинична пътека - спазен минимален болничен престой и са извършени необходимия брой диагностични процедури и терапевтични/оперативни процедури.

За да обоснове този извод, вещото лице по – конкретно е изложило, че по отношение на индикациите за хоспитализация но КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ - в индикациите за хоспитализация е записано „...Клинични и/или топографски данни за регулярна активност (контракции) на маточния мускул, без клинична прогресия на раждането ....“. В клиничната пътека е записано и/или, което предполага, че наличието само на клинични данни (описани в обективното състояние при приемането) е достатъчно за изпълнение на критерия, което в случая е установено с ИЗ и на двете лица, вкл. с оглед снетите анамнези.

Вещото лице е установило също така, че по отношение на индикациите за хоспитализация по КП № 29 „ Диагностика и лечение па остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност, без механична вентилация“, в индикациите за хоспитализация е записано - „.... хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас по NYHA, нелекувана до момента или неповлияваща се от прилаганата в амбулаторни условия терапия..“. Според вещото лице, в индикацията от една страна не е записана необходимостта от изостряне на същата, но от друга страна и при двата случая клинично е налице „...от една седмица със задух и лесна умора при физически натоварвания и отминаващи в покой, прогресиращи претибиални отоци, сърцебиене...“ „...везикуларно дишане с единични дребни влажни незвънливи хрипове ....“, което според вещото лице е белег за обостряне на същата – при двата случая.