Решение № 446 от 05.07.2024, Върховен касационен съд

РЕШЕНИЕ

№ 446 гр. София, 04.07.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в публично заседание на тринадесети февруари през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Бонка Дечева

Членове:

Камелия Маринова

Ваня Атанасова при участието на секретаря Даниела Ив. П. Никова като разгледа докладваното от Ваня Атанасова Касационно гражданско дело № 20228002104916 по описа за 2022 година

Производството е по чл. 290-293 ГПК.

С определение № 2291 от 24. 07. 2023 г. по гр. д. № 4916/2022 г. на ВКС, 1 г.о., е допуснато, по касационната жалба на ищеца Д. Д. Т. (презимето е променено от Б. на Д., след извършено осиновяване на детето), касационно обжалване на решение № 1100 от 26. 07.

2022 г. по в. гр. д. № 331/2022 г. на Софийския апелативен съд, ГО, 12 с-в, в частта потвърждаваща решение № 266165 от 20. 10. 2021 г. по гр. д. № 14886/2019 г. на СГС, I ГО, 6 с-в, в частта, с която е отхвърлен предявеният от Д. Д. Т. против „МБАЛ за женско здраве Надежда“ ООД частичен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД, за присъждане на сумата 25100 лв. (частичен иск от 200000 лв.) обезщетение за неимуществени вреди от смъртта на Б. Д. Т., настъпила на 30. 06. 2017 г., ведно със законната лихва върху посочената сума, считано от 30. 06. 2017 г. до окончателното й изплащане.

Касационното обжалване е допуснато на основание чл. 280, ал. 1, т. 1 ГПК, по въпрос касаещ задължението на въззивния съд да обсъди всички доказателства, относими към правния спор, както и да разгледа всички твърдения, доводи и възражения на страните.

В касационната жалба са развити съображения за неправилност на решението поради постановяването му при съществени процесуални нарушения – необсъждане на всички събрани по делото доказателства и установените с тях факти, поради необоснованост на 1 извода за липса на пропуски при проследяване бременността на починалата – с твърдения за несъответствието му с доказателствата по делото, установяващи, че при проследяването на бременността не е проведена консултация с ангиолог или специалист по съдови болести и не е проведена продължителна антикоагулантна профилактика, както и поради противоречие с материалния закон - чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД. Иска се отмяна на въззивното решение и уважаване на частичния иск в пълния предявен размер, евентуално – връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на въззивния съд.

Подаден е отговор на касационната жалба вх. № 23192/3. 11. 2022 г. от ответника „МБАЛ за женско здраве – Надежда“ ООД, чрез пълномощника адв. С. Д., с който се поддържа правилност на въззивното решение и се иска потвърждаването му. Твърди се, че не е доказано нарушение на медицинските стандарти при полагане на грижи за починалата Б. Т., противоправно поведение на медицински специалисти и причинна връзка между поведението на лекарите и получената белодробна тромбоемболия, причинила смъртта на майката на ищеца.

По въпроса, по който е допуснато касационно обжалване:

Настоящият състав споделя формираната по тълкуването и прилагането на чл. 269, чл. 235, ал. 2 и ал. 4, чл. 236, ал. 2 ГПК непротиворечива практика на ВКС, според която въззивната инстанция е длъжна, като инстанция разрешаваща по същество материалноправния спор, да разгледа и обсъди изложените във въззивната жалба оплаквания за неправилност на първоинстанционното решение, както и възраженията в отговора на въззивната жалба. В пределите очертани с въззивната жалба и отговора следва да подложи на самостоятелна преценка релевантните доказателства и обсъди защитните тези и доводи на страните. Тези изводи следва да намерят писмено отражение в мотивите към въззивното решение, съгласно чл. 236, ал. 2 ГПК, което би осигурило възможност за страните да се запознаят с изводите на съда, а за горната инстанция – да провери правилността на решението.

По основателността на касационната жалба:

За да потвърди първоинстанционното в частта, с която е отхвърлен предявеният от касатора срещу ответното търговско дружество частичен иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за присъждане на сумата 25100 лв. обезщетение за неимуществени вреди, въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, въз основа на заключението на комплексната съдебномедицинска експертиза, заключението на повторната тричленна съдебномедицинска експертиза със същите задачи, изготвени след запознаване с цялата медицинска документация, касаеща Б. Т., изискана от „МБАЛ за женско здраве Надежда“ ООД, УМБАЛ „Александровска“ и УМБАЛСМ „Н.Й.Пирогов“, въз основа на устните разяснения на вещите лица в проведените открити съдебни заседания и въз основа на събраните гласни доказателства, че преди инвитрооплождането на ищцата е било установено, че същата страда от следните заболявания: разширени вени на долните крайници, оперирани през 1999 г. и през 2000 г.; хипотиреоидизъм, за който е била наблюдавана и лекувана с Елтирокс 75 дневно; чернодробен хемангиом и ретенционна киста на черен дроб (установени април 2016 г.), субмукозен лейомиом (отстранен през юни 2016 г.).

В края на м. юни, 2016 г., след направена подготовка и предварителни диагностично2 терапевтични процедури в „МБАЛ за женско здраве Надежда“ ООД, е извършено успешно инвитрооплождане и ембриотрансфер с донорска яйцеклетка.

По време на бременността пациентката е била наблюдавана от акушер-гинеколог при болница „Надежда“ – д-р К., разпитан като свидетел. Наблюдението е осъществявано с код по МКБ (Международна класификация на болестите) Z35.8 (наблюдение на бременността при жена, подложена на друг висок риск – 45 години). Провеждала е периодично хормонално лечение, преглеждана е периодично от ендокринолог, консултирана е от кардиолог – доц. Х.. Не са установени противопоказания за инвитропроцедури и бременност. Бременността протекла нормално, работела активно до последно. Д-р К. бил уведомен от Б. Т., че имала повърхностни разширени вени, които преди 18-20 години оперирала по естетически съображения. Не намерила документи за операциите. Според показанията на д-р К., същата нямала видими разширени вени, нито имала оплаквания.

На 05. 03. 2017 г. Б. Т. била приета в болница „Надежда“ за родоразрешение с цезарово сечение. След проведена консултация със специалист по вътрешни болести, същият е установил „Хронична венозна недостатъчност на долни крайници“ и назначил профилактично прием на „Хепарин“ и ластични чорапи. Не е установена флемботромбоза или тромбофлебит. Вместо ластични чорапи са поставени ластични бинтове. До операцията пациентката е била в добро състояние и без оплаквания.

На 06.03.2017 г. операцията започнала по-рано от предвидения час, заради започнала родова дейност. Извършена била оперативна интервенция – ниско цервикално цезарово сечение, коремен достъп, като кръвозагубата е била минимална. Изваден е плод от мъжки пол с тегло 3050 гр. и ръст 50 см. Ранният постоперативен период е протекъл гладко, матката е била контрахирана с умерено кървене. В 19.00 ч. на 06.03.2017 г. е направена антикоагулантна профилактика с Фраксипарин 0.6. Започната е и антибактериална профилактика.

На 07.03.2017 г. сутринта, след ставане от леглото и раздвижване, Б. Т. пада до леглото.

Изпада в коматозно състояние, със зеници забавено реагиращи на светлината, със спонтанно движение на крайниците, без огнищна мозъчна симптоматика. Установено е учестено плитко дишане, ниско кръвно налягане, висок пулс, изразена хипервентилация. При извършена в 9:15 ч. ехокардиография от доц. Х. са установени данни за белодробна тромбоемболия (БТЕ). Предлага се терапия с включване на кислород и прилагане на хепарин 30000Е, добутамин, допамин, адреналин. Направена е контролна рентгенография.

Състоянието бързо се влошава и настъпва клинична смърт, тежка хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза, което налага бърза оротрахиална интубация и сърдечен масаж, медикаментозна стимулация, антикоагулантна терапия. Целият екип на реанимацията бил включен в реанимационните дейности. Възможно е да се получи фрактура на ребрата при качествена реанимация – образува се т.нар. „гръден капак“ (ребрата се счупват там, където се свързват с гръдната кост, в резултат на компресията, която е необходима, за да се възстанови сърдечната дейност). Пациентката била изведена от състоянието „клинична смърт“ и приведена в задоволително състояние. Достатъчно е циркулацията на кръв да се прекрати за 5-7 минути, за да настъпи мозъчна смърт. На място бил извикан, за консултация, и доц. В. от Александровска болница.

3

След обсъждане от лекуващия екип и консултация с доц. Х. и доц. В. от кардиологичната клиника на УМБАЛ“Александровска“, се взема решение, предвид данните за масивна форма БТЕ, да бъде преведена Б. Т., веднага след като това стане възможно, в кардиологичната клиника на УМБАЛ“Александровска“, за инструментално отстраняване на тромбите.

Поради тежкото състояние на пациентката и високия риск от транспортирането й (транспортирането било много рисковано, но с оглед оценката на съотношението полза-риск било оправдано), е поискано съгласието на майката К. Т.. В първия възможен момент след стабилизиране на синусовия ритъм, през същия ден, Б. Т. е приведена с оборудван реаниавтомобил и с реанимационен екип, на фона на механична вентилация, в УМБАЛ „А.“.

Доц. В. стигнал в А. болница за около 20 минути, а екипът с пациентката пристигнал около половин част по-късно. Екипът на Александровска болница поел пациентката от вратата, веднага е вкарана в ангиографска зала, където веднага е направена пулмоангиография, при която са визуализирани тромботични маси двустранно в средните и долни сегментни артерии. Осъществена е локална фибринолиза, като вътресъдовите съсиреци са отстранени, след което пациентката е преведена в I НАИЛ към КАИЛ за продължаване на лечението и активно наблюдение. Там е продължена медикаментозната терапия и механичната вентилация, кръвногазовите параметри се подобрили, но коматозното състояние продължило. От 09.03.2017 г. пациентката е със стабилна хемодинамика. На 13.03.2017 г. в следобедните часове започва кървене от влагалището, което постепенно се засилва, въпреки терапията. На 14.03.2017 г. е направена релапаротомия, намерен е субдиафрагмален хематом – направена е хемостаза, лаваж и дренаж. Установени са данни в кръвните проби за стафилококова инфекция. Установяват се белези на дифузен мозъчен оток с намаление на мозъчна перфузия, белодробен емболизъм, двустранни плеврални изливи. Свидетелят д-р К. ежедневно ходел при пациентката да види състоянието й и активно участвал в грижите за нея.

По настояване на близките и след съгласуване с проф. Б., болната се привежда в болница „Пирогов“ за продължаване на лечението. В реанимационното отделение на болница „Пирогов“ пролежава три месеца и половина, без да дойде в съзнание, през цялото време на механична вентилация и лечение. Постепенно се развиват множество характерни усложнения за болни на механична вентилация, които довеждат до леталния изход на 30.06.2017 г.

Причина за смъртта на Б. Т. е белодробна тромбоемболия – масивна форма, настъпила след секцио цезареа, остра десностранна сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, асистолия и клинична смърт. Хипоксично-исхемично увреждане на мозъка. Постхипоксична енцефалопатия. Мозъчен оток. Външна и вътрешна хидроцефалия. Преустановяването на сърдечната дейност е регистрирано на 30.06.2017 г. в 7:17 ч.

При извършените в УМБАЛ „Александровска“ изследвания (ангиография) и процедури е установено, че ищцата страда от вродено заболяване „синдром на Мей-Търнър“, при което артерия илиака вдясно кръстосва и притиска лявата вена илиака и води до варици (разширени вени) и тромбози в малкия таз и оттам – до БТЕ. Този синдром се развива от жени, притежаващи 45, вместо 46 хромозома – вместо два полови хромозома ХХ имат един 4 полов хромозом ХО. За диагностициране на заболяването е необходимо извършване на генетично изследване (броене на хромозоми), каквото в случая не е правено.

Неврологичният консулт на 08.03.2017 г. е обективирал състояние на глобална мозъчна исхемия, мозъчен оток с прояви на децеребрационна ригидност, което представлява апалиен синдром – необратимо вегетативно състояние и смърт на неокортекса. В това състояние е възможно да се проявява значителна активност на стволовите структури, може да се възстанови самостоятелното дишане, зенични реакции при светлина, движения характерни при децеребрация, и др., но у индивида никога не се възстановява интелектуалномнестичната дейност. Състоянието е обективирано и с ЯМР-изследване на 05.04.2017 г.

Разпечатката съдържа 34 от 69 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/88ce16b4-8acb-4b07-995f-5b91e125f23b