Решение № 701 от 07.05.2020, Софийски градски съд

Р Е Ш Е Н И Е № гр.

София, 07.05.2020г.

В И М Е Т О

Н А Н А Р О Д А

Софийски градски съд, Търговско отделение, VІ-23 състав, в открито заседание на десети март две хиляди и двадесета година, в състав:

Председател:

Анна Ненова при секретаря Димитринка Иванова като разгледа докладваното от съдията докладчик т.д. № 2306 по описа за 2019г. и за да се произнесе взе предвид, следното:

Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал. 1 и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.

В исковата си молба и допълнителната искова молба ищецът „М.Б.ЗА А.Л.„Л.”” ЕАД излага твърдения, че на 23.02.2015г., на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015г., с ответника е бил сключен Договор № 22-2502 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Съгласно договора, ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравно осигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. и на лицата по § 7, ал. 1 от същия закон болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 5 към член единствен от Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание по Приложение № 16 към НРД от 2015г., посочени в чл. 1, ал. 1 от договора. Конкретните задължения на лечебното заведение са били определени в чл. 5 от договора. Ответникът се е задължил да закупува и заплаща на ищеца договорената, извършена и отчетена помощ по клинични пътеки с вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия, до съответните стойности, определени в Списък с медицинските изделия, които НЗОК изплаща в условията на болнична медицинска помощ.

По-конкретно НЗОК се е задължила да плаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на Министерски съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.

2, т. 2 от ЗЗО и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и Българския лекарски съюз.

С допълнително споразумение от 07.04.2015г. съдържанието на т. 1 от чл. 1, ал. 1 от договора е било променено, като е било посочено, че предоставената болнична медицинска помощ се заплаща от НЗОК съгласно Постановление № 57 от 16.03.2015г. на Министерски съвет за приемане на методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.

2, т. 2 от ЗЗО.

Към договора са били сключени още 16 допълнителни споразумения, съответно от 05.03.2015г., 25.03.2015г., 05.05.2015г., 21.05.2015г., 27.05.2015г., 22.06.2015г., 17.07.2015г., 21.08.2015г., 23.09.2015г., 21.10.2015г., 20.11.2015г., 14.12.2015г., 23.12.2015г., 26.01.2016г, 26.02.2016г. и 22.03.2016г.

В съответствие с § 13 от ПЗР на ЗБНЗОК от 2016г.,

Националният рамков договор за медицинските дейности за 2015г. е продължил действието до 31.03.2016г. и поради тази причина за оказаната болнична медицинска помощ през първото тримесечие на 2016г. между страните не е бил сключван нов договор и отношенията във връзка с предоставянето на болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица до края на месец март 2016г. са били регламентирани от договора от 23.02.2015г. и допълнителните споразумения.

Като конкретно сочи съдържанието на клаузите по договора относно условията, при наличието на които НЗОК заплаща на ищеца оказаната болнична медицинска помощ, ищецът излага още твърдения, че през месец април 2016г. ответникът е отхвърлил за заплащане и не е заплатил болнична медицинска помощ на обща стойност 41 482 лева, предоставена през месец март 2016г. в полза на тридесет и девет здравноосигурени лица, отговарящи на определените в договора от 23.02.2015г. критерии.

Отказът е бил мотивиран с обстоятелството, че извършената медицинска дейност надвишава установените стойности за месеца в Приложение № 2 към договора, като дейността е определена като надлимитна в известието по чл. 32, ал. 11 от договора, което ищецът е получил на 08.04.2016г. В исковата молба са посочени конкретните клинични пътеки, стойности и номер по история на заболяването.

Предоставеното в пълен обем съобразно Договор №

22-2502/23.02.2015г. и правилата на добрата медицинска практика болнично лечение е останало незаплатено от ответника и ищецът се оказва принуден да понесе финансовата тежест от предоставеното лечение и да претърпи загуба в размер на 41 482 лева.

С писмо изх. № 1736/15.12.2016г. ищецът се е обърнал към управителя на НЗОК с молба за потвърждение относно трансфера от НЗОК, който следва да бъде извършен през месец декември 2016г. във връзка с изпълнението на сключените между страните договори, сред които и този от 23.02.2015г., но плащане не е постъпило. Предоставената медицинска помощ не е била включена и в приложното поле на Решение № РД-НС-04-11/17.01.2017г.

Ищецът иска присъждане на сумата от 41 482 лева за предоставената по Договор № 22-2502/23.02.2015г. в полза на тридесет и девет задължително здравноосигурени лица болнична медицинска помощ през месец март 2016г., отхвърлена за плащане от НЗОК като надвишаваща стойността за месец март 2016г. в Приложение № 2 към договора, със законната лихва за забава от датата на исковата молба (05.11.2019г.) и 12 042. 27 лева изтекла лихва от 15.12.2016г., датата на писмо изх. № 1736/15.12.2016г., до 25.10.2019г., и с присъждане на направените по делото разноски.

В исковата молба ищецът сочи действащите законови и подзаконови разпоредби, относими към изпълнението на договора от 23.02.2015г. и излага и правните си аргументи относно основателността на исковете.

Основно се поддържа, че след като дейността е осъществена на основание на сключения договор, то тя следва да бъде заплатена от НЗОК и отказът за плащане представяна неизпълнение на основаното задължение по договора. Действително договорът съдържа клаузи (чл. 20, ал. 1, т. 6, чл.

32, ал. 13, т. 6, чл. 40, ал. 2 и 6), които ограничават задължението за плащане до размер на определени в Приложение № 2 към договора стойности, но тези клаузи противоречат на повелителните норми на действащия към месец март 2016г. ЗЗО, поради което са нищожни, за което ищецът излага подробни съображения, както и на чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Същевременно в никой от действащите през месец март 2016г. законови нормативни актове не се съдържа забрана или ограничение относно заплащането от страна на НЗОК на предоставената от лечебните заведения болнична медицинска помощ, надвишаваща определените в Приложение № 2 към договора стойности. ЗБНЗОК за 2016г., ЗЗО и ЗПФ са разписани правила, които целят да обезпечат пълното финансиране на оказаната и отчетена болнична медицинска помощ на правоимащите лица.Така се гарантира финансово конституционно скрепеното в чл. 52 от Конституцията задължение на държавата до осигури на всички граждани здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия е ред, определени със закон. Самият договор от 23.02.2015г. не съдържа забрана надвишаващата стойностите по Приложение № 2 медицинска дейност да не се заплаща. Лечебното заведение няма право да откаже лечение на потърсилите лечение в болницата правоимащи лица. Като аргумент относно основателността на претенцията се сочи разпоредбата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗД и чл. 258 и сл. от ЗЗД. Ищецът се позовава и на практика на съдебни състави на Софийски градски съд и на Апелативен съд – гр. София, както и на Решение № 8 от 02.04.1998г. на КС по к.д. № 3/1998г., Решение № 8 от 04.07.2012г. на КС по к.д. № 16/2011г., Решение № 3 от 08.03.2016г. на КС по к.д. № 6/2015г., Решение № 8 от 28.06.2016г. на КС по к.д. № 9/2015г.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса не оспорва сключването на процесния договор с допълненията, както и че процесните медицински дейности, на посочената стойност, са извършени в съответствие с всички изисквания на действалия Национален рамков договор.

Предявените искове се оспорват по същество основно по съображения, че са били налице предпоставките за отхвърляне на заплащане на отчетената дейност, тъй като са надвишени определените стойности по Приложение № 2 „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, медицинските изделия в болничната медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествените заболявания в болничната медицинска помощ“, което е извън предвидения за процесния период бюджет на НЗОК.

Годишната стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015г. се определя по правила, регламентирани в чл. 4 от ЗБНЗОК от 2015г. (Решение

№ 2/22.02.2007г. на КС по к.д. № 12/2006г.). НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а РЗОК определят стойността за дейностите към договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Стойностите да изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за изпълнителите и са неразделна част от индивидуалните им договори с НЗОК. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Именно този законно определен размер на финансови средства намира израз в стойностите по Приложение 2 към договорите, което е в съгласие с цялата относима нормативна уредба. Лечебните заведения трябва да се съобразяват с прогнозните, определени за тях стойности.

Ответникът също прави анализ на относимите към спора правни норми от действащите в исковия период нормативни актове и заключава, че стойностите на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната част на бюджета на НЗОК, гарантира заплащането на медицинската помощ, която се реализира чрез механизма на договаряне, предвиден в Националния рамков договор, с рефлекс в договорите с изпълнителите, при които неспазването на всяко от условията за незаплащане е предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена за заплащане. В договорите относимата нормативна уредба е възпроизведена без отклонение. Ответникът се позовава конкретно на разпоредбата на чл. 40, ал. 6 от договора между страните.

Систематичният прочит на текстовете на чл. 28, ал. 1, чл. 32, ал. 13, т. 6 и чл. 40, ал. 1, ал. 2, ал. 3, ал. 5 и ал. 6 от договора и чл. 24, т. 5, чл.

29, ал. 13, т. 4, чл. 30, ал. 1 чл. 27, ал. 6 и ал. 8 от допълнителното споразумение от 07.04.2015г. сочи на извода, че за НЗОК не съществува задължение да закупува медицинска дейност, надвишаваща определените месечни стойности, посочени в Приложение № 2. Не се оспорва правото на пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да се заплаща от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с НЗОК договори. Плановият прием е предвидим и е въпрос на управление. Не се касае за спешен прием или непредвидени и неотложни разходи. Ищецът не може да ползва стойности от утвърдените за месец Април 2016г. Заплащане на дейности, надхвърлящи стойностите по Приложение № 2 е уредено чрез специален механизъм за договаряне, предвиден в Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.

4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК от 2015г. Претендираната по делото сума не подлежи на плащане, защото липсва решение на НС на НЗОК и поради достигане на месечните стойности. В този смисъл е и отговорът на СЗОК изх. № 29-0216/54 от 07.04.2016г. на писмо от лечебното заведение.

С допълнителния отговор ответникът поддържа оспорванията, възраженията и правните си доводи.

В хода по същество ответникът се позовава на съдебна практика по идентични искове - мотивите към Решение № 205 от 20.01.2020г. по т.д. № 5614/2019г. на състав на Апелативен съд – гр. София, ТО, 11 състав. В съдебно заседание и в хода по същество ответникът е възразил още, че не е имало подписано допълнително споразумение за увеличение стойностите за месец март 2016г.

Страната също претендира направените разноски.

По предявените искове

Съдът като съобрази фактите и доказателствата по делото, поотделно и в тяхната съвкупност, възприема от фактическа страна следното: