Решение № 125 от 13.11.2024, Окръжен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ 125 гр. Русе, 13.11.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – РУСЕ в публично заседание на двадесет и втори октомври през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Палма Тараланска при участието на секретаря Маня Пейнова като разгледа докладваното от Палма Тараланска Търговско дело № 20244500900064 по описа за 2024 година за да се произнесе, съобрази следното:

Исковете са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.

Делото е образувано по постъпила искова молба от „Специализирана болница за активно лечение за пневмо-фтизиатрични заболявания Д-р Димитър Граматиков - Русе“ ЕООД гр. Русе, ЕИК 117525838, представлявано от д-р С.Д.Д. – управител, чрез процесуален представител адв. Р.Х. – АК гр.

Русе срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220, гр.

София чрез Районна здравноосигурителна каса Русе. Ищецът твърди, че е лечебно заведение за болнична медицинска помощ, регистрирано съгласно изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и като такова осъществява лечебна дейност съгласно актуално разрешение № СБ-130/25.07.2016 г., издадено от министъра на здравеопазването. Ответникът НЗОК, чрез РЗОК в изпълнение на разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.42, т.5 и т.11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4, ал.4, т.4 и 5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на област Русе и 1 осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в Националния рамков договор /НРД/ и сключените индивидуални договори.

На основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2018 г./отм./ болницата и ответника, чрез директора на РЗОК Русе са сключили договор № 180360/28.05.2018 г. с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие - действието на НРД за медицински дейности за 2018 г. /отм./ или до неговото изменение или приемане на нов НРД. Този договор е изменян и допълван многократно с двустранно подписани допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по клинични пътeки, за което се представят множество доказателства.

В чл.1 от договора е описан обема на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл.20, ал.1 са посочените цените на всяка от клиничните пътеки. По силата на договора болницата се задължила в качеството на изпълнител да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и на лицата по пар.9, ал.1 от ЗБНЗОК за 2018г. медицинска помощ по КП от Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 за 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /обн. ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г./ и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки на НРД за медицински дейности“. На 21.02.2019 г., на основание чл. 59, ал. 3, изречение второ от ЗЗО и в съответствие с Договор №РД-НС-01-1-2 от 27.12.2018 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г., между страните е сключено Допълнително споразумение №14 към Договор №180360/28.05.2018 г. През процесния период страните са били в договорни отношения по силата на Договор № 18036 от 28.05.2018 г., чийто срок на действие е бил от 01.04.2018 г. до 31.12.2019 г.

Ищецът твърди, че като изправна страна по договора и споразуменията към него в периода от м. април 2018 г. до м. декември 2019 г. е оказвал болнична медицинска помощ на пациентите по клинични пътеки и е осигурил всички условия за спазване правата на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния договор. В изпълнение на посочения договор и споразуменията към него и в указания в него срок са издадени съответните първични медицински отчетни документи, които са връчени за 2 плащане на НЗОК чрез директора на РЗОК Русе, а финансови отчетни документи/фактури/ са били издадени само до лимита, предвиден за съответния месец, тъй като съгласно процесния Договор, НЗКО в качеството си на възложител не приема финансово-отчетни документи, когато обемите и спецификациите не отговарят на изискванията съдържащи дейности на стойности, надвишаващи месечните стойности за дейностите за болнична медицинска помощ(КП, КПр и АПр). Ищецът навежда доводи за това, че до настоящия момент, ответникът НЗОК в качеството си на възложител на изброените дейности не е изпълнила изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна“ в периода м.април 2018 г. – м. декември 2019 г. на обща стойност 40 991,00 лв. Върху тази неизплатена сума претендира и законна лихва от датата на завеждане на исковата молба до окончателното й заплащане. Счита, че ответникът без мотиви отказва да заплати оказаните здравни услуги на пациенти, над определения от него лимит на болницата, а в същото време болницата няма право да откаже оказване на медицинска помощ, тъй като това би противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за здравето-правото на пациента на достъпна медицинска помощ.

Здравноосигурено лице има право да избере изпълнител на болнична помощ, а последният е длъжен да окаже необходимата такава и не може да я откаже на каквото и да е основание.

Ответникът е подал отговор на исковата молба в законния срок, с който оспорва иска и счита същият за неоснователен. Не оспорва наличието на договорни отношения за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, но твърди, че няма договорно задължение като възложител да заплаща суми за дейности/лекарствени продукти/медицински изделия в БМП, които са над определените стойности по Приложение №2 към договора за съответния месец, за което излага подробни съображения. Намира че, НЗОК дължи заплащане на дейности само когато същите са в рамките на определените по съответния ред обем и стойности, като това правило има своето основание в специфичния източник на финансиране /от бюджета на НЗОК/, който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго определени правила. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства е 3 икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение на разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат да стоящи в противоречие с конституционните разпоредби и законовото право на безплатно медицинско обслужване на здравноосигурените лица.

Акцентира върху обстоятелството, че по силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на осигурените лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД, не се купува от НЗОК. Като краен извод счита, че правото на безплатно медицинско обслужване и избор на изпълнител на медицинска помощ не е безусловно, нито неограничено, като нормативната уредба предвижда условия по отношение на обхвата и времето, в което същата може да се ползва и тези ограничения следват от необходимостта за финансово обезпечаване на дейностите чрез публични средства в определени рамки.

По съществото на спора заявява, че оспорва дължимостта на исковите претенции. Намира за непочиващо на нормативно основание твърдението на ищеца за това, че не е въведен лимит за обем медицински дейности, над който обем НЗОК да се освободи от задължението да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице, като счита, че това би имало основание само ако НЗОК разполага с неограничен финансов ресурс, бюджет, какъвто не е налице.

Прави възражение, че вземанията за м. април 2018 г., м. май 2018 г. и м. октомври 2018 г. в общ размер на 15 300 лв са погасени по давност поради изтичането на общия петгодишен давностен срок по чл. 100 от ЗЗД.

Претендира отхвърляне на исковете и присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени доказателства.

Ищецът е подал допълнителна искова молба, с която е пояснил подробно исковата молба и е дал отговор на всяко от възраженията на ответната страна.

Във връзка с направеното възражение за изтекла петгодишна погасителна давност по чл. 110 от ЗЗД за претендираните вземания, произтичащи от „Надлимитна дейност“ за месеците април 2018 г., май 2018 г. и октомври 2018 г. в общ размер на 15 300 лв. прави изменение на исковата претенция като оттегля частично исковете за претендираната сума за 2018 г. За останалата 4 част от заявената претенция твърди, че като изправна страна има право на заплащане на оказаната медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, които не са били с прекъснати здравни осигуровки или по друга причина лечението им не е отхвърлено от заплащане от ответника. Представя списък на разноските по чл.80 от ГПК.

Депозиран е и отговор на допълнителната искова молба, с който ответникът е взел становище по нея и е изложил подробни доводи по всеки пункт от същата.

В съдебно заседание процесуалните представители на страните поддържат изложените доводи, твърдения и възражения и претендират присъждане на разноски, като от страна на процесуалния представител на ответника е направено възражение за прекомерност на претендирания от ищеца адвокатски хонорар поради липсата на правна и фактическа сложност по делото и моли същият да бъде намален предвид Решение на СЕС от 25.01.2024 г. по дело С-438/2022 г.

Съдът като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, ценени заедно и поотделно по реда на чл. 12, вр. чл. 235 от ГПК, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Искът е с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал.1 от ЗЗО.

Предявеният главен иск е за реално изпълнение на задължението по сключен между страните договор за заплащане на предоставена медицинска болнична помощ на здравноосигурени лица.

Страните не спорят по фактите от фактическия състав, от който е изведено съдебно предявеното право – сключен договор за оказване на болнична помощ със съдържанието, посочено в исковата молба и факта на извършване на дейността. Така установен като безспорен факт по делото е сключения между страните Договор № 180360/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., изменен и допълнен с Допълнително споразумение № 14/21.02.2019 г., по силата на който договор ищецът се е задължил да изпълнява срещу заплащане болнична помощ на здравноосигурени лица по пар. 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. и за 2019 г. и на лица по пар. 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. и пар. 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2019 г. по клинични пътеки по 5 приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3/2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, определени в чл. 1, ал. 1 от договора, а ответникът се е задължил да заплаща дейностите по единични цени на клиничните пътеки по отделните видове дейности, до 25- то число на месеца, следващ отчетния.

Безспорен по делото е и фактът, че процесните дейности, попадат в обхвата на уговорените с договора видове, както и че са извършени по отношение на здравноосигурени лица по клинични пътеки за предоставена болнична помощ над уговорените лимити на обща стойност 25 691 лв. за периода м. февруари - м. май 2019 г., м. август 2019 г. и м. декември 2019 г.

Спорът по делото е относно това дължи ли ответникът заплащане на дейности, извършени извън уговорените ограничения в обема и стойността на медицинската помощ, като не се спори по отношение на предявения размер на исковата претенция, а само по отношение на наличието/липсата на правно основание за заплащането й.

Съдът счита, че за да се отговори на спорния правен въпрос следва да се анализира характера на сключения между страните договор. За процесния период този договор многократно е изменян и допълван с двустранно подписани споразумения, приложени към исковата молба. По делото се установява, че ищецът е отчел дейности към НЗОК, чието заплащане е отказано като „надлимитни“, т.е. надхвърлящи стойности по Приложение № 2 към договора. Ответникът не твърди да е извършил плащане на тези дейности, а твърди че е налице отсъствие на основание за тяхното заплащане, поради което спорният въпрос се свежда до наличие или не на нормативно основание за заплащане на дейностите, извършени от „Специализирана болница за активно лечение за пневмо-фтизиатрични заболявания Д-р Димитър Граматиков - Русе“ ЕООД, гр. Русе, както и налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане на извършената от ищецаизпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане т.нар.