Решение № 212 от 24.03.2022, Административен съд - Пазарджик

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК

РЕШЕНИЕ

№ 212/24.3.2022г.

В

И М Е Т О

Н А Н А Р О

Д А

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на двадесет и пети февруари през две хиляди двадесет и втората година в състав:

СЪДИЯ : ГЕОРГИ ПЕТРОВ

СЕКРЕТАР :

АНТОАНЕТА МЕТАНОВА като разгледа докладваното от съдия докладчика адм. дело № 67 по описа на съда за 2021год., за да се произнесе взе предвид следното:

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от

Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.

2.

Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул.

“Съединение,, № 49, представлявано от управителя д-р Жеко Чешмеджиев, срещу Писмена покана изх. №13/29-02- 2428/29.12.2020г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, с която за нарушения на чл.

262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020г. – 2022г., на основание чл. 76а от ЗЗО, „МБАЛ - Велинград, ЕООД е поканено да заплати доброволно, неправомерно получени от касата суми както следва : по клинична пътека № 74.1 - 35 бр. на стойност 36 190,00 лв. ; по клинична пътека № 158 - 3 бр. на стойност 1 920,60 лв. ; по клинична пътека № 175 - 2 бр. на стойност 6 503,20 лв. ; по клинична пътека № 183 - 1 бр. на стойност 891,00 лв. ; по клинична № 192- 1 бр. на стойност 1 375,00 лв. ; по клинична пътека № 194 - 1 бр. на стойност 391,60 лв. ; клинична пътека № 197 - 12 бр. на стойност 10164.00 лв. ; по клинична пътека № 195 - 2 бр. на стойност 5 319,60 лв. и по клинична пътека № 208 - 4 бр. на стойност 1 914,00 лв. или на обща стойност от 64669,00лв.

3. Счита се, че административния орган е приложил неправилно материалните и договорни правила, относими към процесните правоотношения.

Поддържа се, че „МБАЛ Велинград“ ЕООД, представлява лечебно заведение от първо ниво на компетентност, в които съобразно Общите медицински стандарти по хирургия се извършват операции с малък и среден обем и сложност (без онкология), които не предполагат интензивни диагностични и терапевтични процедури. Големи операции се допускат само по спешност. Според жалбоподателя, в структурите по хирургия от първо ниво на компетентност, следва да работят най-малко трима лекари с призната медицинска специалност по хирургия, като в конкретният случай това изискване е спазено.

Сочи се, че всички посочени дейности и по дванадесетте клинични пътеки включително са изпълнени в съответствие с всички утвърдени медицински стандарти и всеки един от пациентите е получил дължимата съгласно медицинският протокол грижа от специалист лекар хирург. Медицинските дейности по клиничните пътеки са изпълнени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. В този смисъл се твърди, че не са налице правни основания за възстановяване на суми за реално извършени и получени медицински дейности.

Възразява се, че акта за установяване на нарушение е съставен и връчен в нарушение на установените за това правила, както и че поканата е издадена преди да има влязло в сила наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкция.

Иска се оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

4. Директора на Регионална здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрк. М. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт. Счита се, че административния акт е издаден в предвидената за това писмена форма от лице притежаващо необходимата материалноправна компетентност във връзка с установено неспазване на част от специалните условия за изпълнението на договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г, по отношение на минималния брой лекари, с които изпълнителят следва да разполага през цялото време на неговото действие.

Поддържа се също така, че в производството по издаването му не са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила.

Според ответника, приложимият спрямо конкретните правоотношения нормативен акт не е медицинският стандарт по хирургия, а действащият през съответния период Национален рамков договор, който съгласно чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт в съответствие с който, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО се сключват административните договори (чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО), между изпълнителите на медицинска помощ и здравната каса. Сочи се също така, че през процесния период от време не е имало действащ Медицински стандарт по хирургия.

Счита се, че производството по чл. 76б от ЗЗО, не е приложимо в настоящия случай, защото при проверката не са установени нарушения водещи до съставянето на заповед за санкция или наказателно постановление.

Поддържа се, че нито един от поставените към вещото лице пет въпроса нямат отношение към предмета на съдебната проверка, защото не засягат фактическите или правните основания, на които се издава процесния адм. акт.

С оглед наличието на друго лечебно заведение, което осъществява същата дейност, възраженията, че дружеството жалбоподател е приемало пациенти само по спешност с цел същите да не бъдат лишени от достъп до медицинска помощ се счита за неоснователно.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена.

II. За допустимостта :

5. Писмената покана е връчена на дружеството на 06.01.2021 г.(л.81), а жалбата срещу ѝ е регистрирана в деловодството на съда на 20.01.2021 г., тоест тя е подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.

III. За фактите

:

6. По силата на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 420 от 28.02.2020г. (л. 133), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“, ЕООД, като изпълнител, дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки: № 74.1

„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“; КП № 158 “Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ - може да се изпълнява в отделение по Ортопедия и травматология, в отделение Хирургия - за лечение на пациенти над 18 годишна възраст и само в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст;

КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“; КП № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ - за пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст; КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово- реконструктивни операции“ - за пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст ; КП № 194 „Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия“ - за лечение на пациенти над 9 годишна възраст; КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“ - за пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст; КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ - за лечение на пациенти над 18 годишна възраст и без диагноза код К65.0; КП № 208 „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно - мозъчни травми“ - КП ще се изпълнява в отделение Хирургия, в отделение Ортопедия и травматология - само кодове на диагнози S12.00, S12.10. S12.20, S12.70, S13.4, S13.6, S22.0, S22.10, S23.3, S32.00 и S32.70 и в Отделение по Нервни болести само за пациенти над 18 годишна възраст.

В Приложение

№ 1 „Списък на специалистите, работещи но КП, ЛПр и КПр през 2020-2022г.“ към ИД № 13/РД-29-420 от 28.02.2020г. в Отделение по хирургия са вписани(л. 160) : д-р Ч.Ю.К.; д-р Т. Д. П.; д-р О. А. М. и д-р С. К. М., като са посочени следните клинични пътеки : 69.1; 72.1; 74.1; 158; 171; 173; 174; 175; 176; 177; 178; 179; 180;

181; 182; 183; 184; 185; 186; 188; 190; 191.1; 191.2; 192; 194; 195; 196; 197;

199.1; 199.2; 200; 202; 204; 205; 208; 209; 216; 242; 245 и 999.

7. Със

Заповед № 33 от 17.09.2020 г. на управителя на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ ЕООД(л. 1051, том V), по повод подадено предизвестие с молба вх. № 585 от 18.08.2020 г., на основание чл. 326 от КТ е прекратено трудовото правоотношение с д-р С. К. М., на длъжност лекар, хирургия, код по НКПД 22127055, считано от 17.09.2020 г.

8. С Писмо изх. № 13/29-02-1115 от 22.10.2020 г.(л. 107), Директора на РЗОК, Пазарджик е уведомил управителя на „МБАЛ – Велинград“ ЕООД, за това че след прекратяване на трудовото правоотношение на д-р М., от 17.09.2020 г., на основен трудов договор с лечебното заведение остават д-р К., д-р П. и д-р М., като по смисъла на „Глава седма“ и специалните условия по смисъла на „Глава деветнадесета“, раздел I и раздел II от НРД за МД за 2020-2022г. се констатира, че считано от 17.09.2020г., „МБАЛ Велинград” ЕООД, гр. Велинград, доколкото не разполага с изискуемия брой лекари с придобита специалност „Хирургия“ на основен трудов договор, не отговаря на общите и специални условия за изпълнение на договорните КП : 74.1, 158, 171, 173, 175, 177, 180, 183, 184, 185, 186, 188, 190, 191.1, 192, 194, 195, 196, 197, 199.1, 199.2,200, 202,204,205, 208 и 209 в отделение по „Хирургия“ на лечебното заведение.

На основание чл.23, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022г. е определен четиринадесет дневен срок за отстраняване на констатираните непълноти и пропуски.

9. С Анекс №

33 от 26.10.2020г.(л. 106), НЗОК, София, като възложител и „МБАЛ Велинград” ЕООД, гр. Велинград, като изпълнител са се споразумели, че в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022г.“ към договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020г. се отписва д-р С. К. М., лекар с придобита специалност „Хирургия“ като изпълнител по договорените клинични пътеки: 69.1, 72.1, 74.1, 158, 171, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 188, 190, 191.1, 191.2, 192, 194. 195, 196, 197,

199.1, 199.2, 200, 202, 204, 205, 208, 209, 216, 232, 235, 999.

С последващ

Анекс № 38 от 16.11.2020г.(л. 112), НЗОК, София, като възложител и „МБАЛ Велинград” ЕООД, гр. Велинград, като изпълнител са се споразумели, че в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022г.“ към договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020г., считано от 22.10.2020 г. се вписва д-р П. Д. П., лекар с придобита специалност ,„Хирургия“, който ще работи на основен трудов договор на пълно работно време в отделение по „Хирургия“ на „МБАЛ Велинград“ ЕООД като изпълнител по договорените клинични пътеки: 69.1, 72.1, 74.1, 158, 171, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 188. 190, 191.1, 191.2, 192, 194, 195, 196, 197,

199.1, 199.2. 200, 202, 204, 205. 208. 209, 216, 232. 235, 999.

10. Със

Заповед № РД-09-1016 от 06.11.2020г. на Директора на РЗОК, Пазарджик(л.82), е сложена в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ЕООД, ЕИК:

*********, относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на Националния рамков договор за медицински дейности за 2020 г. – 2022 г. по индивидуален договор № 13/РД-29- 420 от 28.02.2020г. - дейност на отделение по Хирургия.

Проверката е възложена на д-р А. И. и И. К., контрольори в отдел „Договаряне, обработка и контрол на изпълнението на медицинска и дентална помощ и аптеки” на РЗОК, Пазарджик

7. Относно резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 75 от 30.11.2020г.(л.84), в който е посочено, че е ревизиран приема на здравно осигурени лица в отделение по хирургия на лечебното заведение за периода от 17.09.2020г. до 21.10.2020г. Обобщаването на констатираните факти сочи следното: