Решение № 4149 от 16.08.2026, Районен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 4149 гр. Пловдив, 16.08.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XVIII ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и трети юни през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Кристина Янк. Табакова при участието на секретаря Тотка Ив. Фитнева като разгледа докладваното от Кристина Янк. Табакова Гражданско дело № 20245330115673 по описа за 2024 година

Съдът е сезиран с искова молба от Н. И. П., ЕГН **********, против „Дженерали застраховане“ АД, ЕИК 030269049, с която е предявен осъдителен иск с правна квалификация по чл. 427, ал. 1, вр. 398, ал. 4 КЗ, за осъждане на ответника да заплати на ищеца застрахователно обезщетение в размер на 4396 лева - главница, представляваща разликата между заплатено застрахователно обезщетение и дължимия размер на действителните претърпени от ищеца имуществени вреди, представляващи направени разходи за здравни стоки и услуги по повод настъпил покрит застрахователен риск по застрахователен договор- медицинска застраховка с полица № ........., формирани от сума в размер на 4250 лева - за престой, операция и имплант и операционен сет; 80 лева - за рехабилитация и 66 лева - за патерици, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба – 09.09.2024 г., до окончателното й заплащане.

Ищецът твърди, че е налице валидно сключен между ответника и трето за спора лице – работодателя на ищеца „Консентрикс Сървисиз България“ ЕООД застрахователен договор за „Медицинска застраховка“ № ........., действаща в периода на настъпване на застрахователния риск, по който ищецът имал качеството на застраховано лице. Поради прогресиращи болки в лявата тазобедрена става, накуцваща походка, скъсяване на левия крайник, ограничени и болезнени движения, некроза на ябълка и др., на 08.07.2024 г. постъпил в УМБАЛ „Еврохоспитал Пловдив“ ООД за оперативно лечение с диагноза първична коксартроза. На 10.07.2024 г. на ищеца била извършена операция за тотална смяна на тазобедрена става, на 23.07.2024 г. бил изписан от болницата, като за временната му неработоспособност били издадени болнични листове.

Твърди, че за болничното лечение – престой, операция и рехабилитация е заплатена сумата от 5330 лв., разпределена, както следва: за имплант и поставянето му – 5200 лв., за операционен сет – 50 лв., за рехабилитация – 80 лв., като за тези суми на ищеца били издадени 2 бр. фактури. Ищецът направил още два разхода след изписването си – за 1 лекарствени препарати – 134.70 лв. и за патерици, в размер на 66 лв.

Уточнява, че настъпилият застрахователен риск за ищеца бил операция, смяна на тазобедрена става с имплант, болнично лечение и следоперативно възстановяване, а причините, които са наложили оперативното лечение били свързани с общото медицинско състояние на ищеца и не били вследствие или в резултат от злополука, нито във връзка с упражняваната от ищеца трудова дейност.

Сочи, че заявил претенцията си към застрахователя-ответник, за което била образувана претенция № 211810634 за изплащане на застрахователно обезщетение в размер на 5330 лв. за болнично лечение, включващо: престой, операция за поставяне на имплант, имплант, операционен сет и рехабилитация, сумата за лекарства от 134.70 лв. и 66 лв. за патерици.

Ищецът твърди, че на 15.08.2024 г. получил писмо на електронния си адрес, с което застрахователят не оспорвал правото на застрахователно обезщетение, но заявявал, че ще плати само сумата от 1134.70 лв. От ищеца не били изискани други документи, като застрахователят посочил, че липсва назначение за закупените патерици и описание на проведените физиотерапевтични процедури и физиопроцедурна карта.

Поради което счита, че застрахователят му дължи заплащане на сумата от 4250 лв. за болнично лечение след частичното уважаване на претенцията му от 1000 лв. Сочи, че на 16.08.2024 г. в 17,50 ч. получил сумата, посочена в писмото на ответника, в размер на 1134,70 лв. с основание: „ЛА:000211810634-LA001/15.08.2024 г./MPMRN10821 6001“.

На 01.09.2024 г. ищецът получил второ писмо от ответника, в което го уведомил, че претенцията му е разгледана, но не е установено наличие на основание за уважаването й, с писмото застрахователят изискал допълнителни документи, които да удостоверят основанието на предявената претенция, такива не били представени и застрахователят приключил претенцията с отказ за изплащане на застрахователно обезщетение.

Предвид изложеното, моли за уважаване не предявените искове. Претендират се разноски.

В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор на исковата молба от ответника, с който оспорва предявените искове.

Не оспорва, че между „Дженерали Застраховане“ АД и „Консентрикс Сървисиз България“ ЕООД има сключен Договор - Полица № .................. за Групова медицинска застраховка „Закрила“. Твърди, че застрахователното покритие по договора е в съответствие с избраното от застраховащия покритие и съответните опции и лимити на отговорност, посочени в Приложение № 2 и Приложение № 4 от договора. Поддържа, че разходите за услуги и/или стоки над лимитите на отговорност за всяко застраховано лице, както и извън договорените конкретни лимити в договора, били за сметка на застрахованото лице и то не можело да ползва повече права от договорените от застраховащия, за които същият заплаща и застрахователна премия. Поради изложеното, твърди, че осъщественото плащане от застрахователя, спрямо ищеца е съобразено с изискванията на закона и договора за застраховка, като на финансово обезпечаване подлежали само изрично изброените опции в изрично посочените пакети, до посочения конкретно лимит.

Излага, че след предявяване на искането от страна на застрахованото лице, заключението на застрахователя било, че няма основание то да бъде уважено в цялост. Всеки разход бил договорен лимит, съгласно покритията и здравните пакети към застрахователния договор от застраховащия, над които застрахователят не носи задължение да покрие и възстанови осъществения разход, както и отчитайки изключенията, при наличието на които не се дължи плащане, съгласно Общите условия. Твърди се, че в Приложение № 2 към застрахователната полица били посочени в пълнота договорените общи застрахователни покрития и лимити: извънболнична помощ – лимит 2000 лв.; болнична помощ – лимит 2

10000 лв.; разходи за лекарства и медицински стоки – лимит 150 лв; дентална помощ – лимит 200 лв. В Приложение № 4 били уговорени конкретните здравни пакети, в които били разпределени отделните покрития и лимити, като иминно тези пакети с посочените лимити и подлимити в тях били приложими за застрахованите лица.

По отношение на произнасянето на застрахователя по претенцията на застрахования, се сочи следното: от исканото заплащане на сумата в размер на 5250 лв. за престой, операция и имплант, операционен сет, застрахователя одобрил и възстановил на застрахованото лице 1000 лв., съгласно покритие „Болнична помощ опция Луксозна“ по пакета, с подлимит 1000 лв. за „медицински изделия при болнично и оперативно лечение“, твърди се, че не са представени доказателства за разходи за ползване на стая, избор на лекуващ лекар, транспорт и др., изрично посочени в пакета, поради което на лицето била уважена претенцията само до договорения лимит от 1000 лева, за остатъка от претендираната сума, застрахователят нямал договорно и правно основание да извърши плащане; за претендираната сума за 80 лв. - за рехабилитация се твърди, че е отказано плащане, тъй като сумата била над/извън лимита на отговорност по пакет „Болнична помощ в опция луксозна“, както и не била представена документация за назначение и описание на проведените физиотерапевтични процедури и физиопроцедурна карта; по отношение на отказа за изплащане на сумата от 66 лв. - за патерици се твърди, че същия попада в пакет „Разходи за лекарства и медицински стоки“, но липсвала медицинска документация за назначение на закупените патерици. Твърди се, че освен изплатените 1000 лв., застрахователят одобрил и възстановил на застрахованото лице по пакет „Разходи за лекарства и медицински стоки“ в опция „разширена“, разходите за лекарства и медицински стоки в размер на 134.70 лв. и отново сочи, че сумите над изплатените 1134.70 лв. не подлежат на възстановяване.

С оглед изложеното моли предявените искове да бъдат отхвърлени. Претендира разноски.

Съдът, след като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, и с оглед изявленията на страните, намира от фактическа и правна страна, следното:

За основателност на иска - в тежест на ищеца е да докаже в кумулативност следните предпоставки: валидно облигационно правоотношение – наличието на валидно сключен между ответника и трето за спора лице договор за медицинска застраховка в полза на ищеца с твърдяното в исковата молба и уточнителната молба съдържание; настъпил застрахователен риск в периода на застрахователно покритие – заболяване, в частност операция, смяна на тазобедрена става с имплант, болнично лечение и следоперативно възстановяване, представляващи покрит застрахователен риск; направени разходи за медицински стоки и услуги по повод на диагностицираното заболяване, подлежащи на обезщетяване по застрахователния договор; отправяне на искане до застрахователя за заплащане на причинените вреди - обезщетение за настъпилото застрахователно събитие; отказ на застрахователя да изплати претендираната с исковата молба част от претендираното обезщетение; размера на търсеното обезщетение и неговата изискуемост.

В тежест на ответника е да проведе насрещно доказване по тези факти, а при установяване на горните елементи от фактическия състав на вземанията от ищеца – следва да докаже, че е погасил претендираните обезщетения в цялост.

Предвид становищата на страните и на основание чл. 153, вр. с чл. 146, ал. 1 т.3 и т.4 ГПК – като безспорни и ненуждаещи се от доказване са отделени обстоятелствата: ч е е налице застрахователно правоотношение между „Дженерали Застраховане“ АД и „Консентрикс Сървисиз България“ ЕООД, обективирано в сключен Застрахователен договор - Полица № .................. за Групова медицинска застраховка „Закрила“, както и, че ищецът Н.

И. П. включително е трето ползващо се лице по нея. /виж Определение по чл. 140 ГПК от 3

24.06.2025 г./.

Съдът приема тези факти за доказани включително като ги съпостави с приетите по делото писмени доказателства.

Като писмено доказателство по делото е приета застрахователна полица № ......... от 25.04.2024 г. за Групова медицинска застраховка „Закрила“, /л. 51-53/, валидна за периода от 01.05.2024 г. – 30.04.2025 г., от която е видно, че същата е сключена между „Дженерали Застраховане“ АД и „Консентрикс Сървисиз България“ ЕООД, както и Н. И. П. включително е трето ползващо се лице по нея.

Видно от приетата застрахователна полица от 25.04.2024 г. за Групова медицинска застраховка „Закрила“, същата е с предмет, че Застрахователят покрива необходимите, обичайните и разумните разходи на застрахованите лица, извършени в периода на застрахователното покритие за уговорените с този договор здравни услуги и/или стоки, както и за уговорените други услуги и/или стоки, свързани със здравното обслужване на застрахованите лица, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука. Съгласно чл.

4, застрахователното покритие по договора е в съответствие с избраното от Застраховащия покритие и съответните опции и лимити на отговорност, посочени в Приложение № 2 – „Застрахователни покрития и лимити“ и Приложение № 4- „Застрахователните пакети и покритите от тях рискове към настоящия договор“. Посочено е в чл. 5, че разходите за услуги и/или стоки, извън договорените в този застрахователен договор, са за сметка на застрахованото лице. Посочено е, в чл. 27, че неразделна част от застрахователния договор са: Приложение № 1 – „Списък на застрахованите лиза“; Приложение № 2 – „Застрахователни покрития и лимити“; Приложение № 3 – „Застрахователна премия“;

Приложение № 4- „Застрахователните пакети и покритите от тях рискове към настоящия договор“ и Приложение № 5 – „Общите условия за медицинска застраховка“.

Застрахователният договор е подписан от ответника – застраховател и от работодателя – застрахован.