Решение № 646 от 04.04.2023, Административен съд - Пловдив

РЕПУБЛИКА

БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПЛОВДИВ

Р Е Ш Е Н И Е

№ 646 гр. Пловдив, 04 април 2023 г.

В

ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично заседание на седми март през две хиляди и двадесет и трета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА при секретаря Б.К., като разгледа докладваното от председателя ТАТЯНА ПЕТРОВА административно дело № 2121 по описа за 2022 г. на Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:

І. За характера на производството, жалбата и становищата на страните:

1. Производството е по реда на Дял трети,

Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

2. Образувано е по жалба на УМБАЛ „СВЕТИ

ГЕОРГИ“ ЕАД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р К.Д., против Заповед за частично прекратяване на договор № РД-25ЗС-306/25.07.2022 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК № 22-2441/26.02.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК.

В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт и се иска неговата отмяна от съда. Претендират се сторените по делото разноски. Допълнителни съображения са изложени в депозирани по делото писмени бележки и допълнени такива от пълномощника адв. В..

3. Ответникът по жалбата – Управител на НЗОК, чрез процесуалния си представител юриск. Л., счита жалбата за неоснователна и моли съда да потвърди оспорената заповед.

Претендира се съответното юрисконсултско възнаграждение. Допълнителни съображения са изложени в депозирани по делото писмени защити.

ІІ. За допустимостта:

4. Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.

ІІІ. За фактите:

5. Със Заповед № РД-25-290/11.05.2022 г., изменена със Заповед № РД-25-304/18.05.2022 г. Управителят на НЗОК (л. 54 – 55) е наредил извършването на проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД, гр.

Пловдив, ЕИК *********, представлявано от проф. д-р К.Б.Д. д.м. – изпълнителен директор на лечебното заведение, с месторазположение: гр. Пловдив, р-н „Западен“, бул.

„Пещерско шосе“ № 66, изпълнител по Договор № 161331/25.02.2020 г. с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по КП, извършване на АПр и КПр и споразумение № 64/17.02.2021 г. към договора, със задача: Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. във връзка с писмо с вх. № 19-01-136/17.03.2022 г. (л. 449 - 454) и писмо от Министерство на здравеопазването с вх. № 04-04-246/12.04.2022 г. на НЗОК (л. 455 и сл.), от проверяващ екип в състав: д-р Г.И.П. – главен експерт в дирекция КДЗЗО; д-р А.Н.

Б.– главен експерт в дирекция КДЗЗО; Р.Л.Л. – главен експерт в дирекция КДЗЗО; С.Г.Г.– главен експерт в дирекция КДЗЗО.

6. В хода на проверката са направени следните констатации:

6.1. В писма с горецитираните номера са изложени данни за извършване злоупотреби от УМБАЛ „СВEТИ ГЕОРГИ“ гр. Пловдив, посредством изготвяне на документация за оперативна дейност, най-често по КП № 116 и КП № 119, която реално не бива извършвана от лечебното заведение. Във връзка с информацията, съдържаща се в постъпилия сигнал, с оглед изясняване обстоятелствата по случая, на основание чл. 395 във връзка с чл. 407 от НРД за МД 2020-2022 г. и чл. 4, ал. 5 от Инструкция за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО са проведени анкети с пациенти. Трима от тях са попълнили анкетни карти, подписани собственоръчно. Констатирано е следното:

6.1.1. Й.К.Б.. ЕГН **********, адрес ***. За посоченото здравноосигурено лице /ЗОЛ/ ЛЗ е отчело към НЗОК/РЗОК Пловдив 2 бр.

ИЗ, както следва:

-

ИЗ № 76547 (л. 75 и сл.) отразява хоспитализацията на пациентката, приета в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 07.12.2021 г. и изписана на 17.12.2021 г., с основна диагноза „Атеросклеротична болест на сърцето“, с МКБ код I25.1.

ИЗ е отчетено по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение“. Извършената оперативна интервенция по време на болничния престой е описана в Оперативен протокол № 22119/13.12.21 г. (л. 86) - пластика на митрална клапа с ринг Memo 3D #28, пластика на трикуспидална клапа с ринг Sovering Band #30.

В издадената епикриза (л.

76) е вписан оперативен протокол с № 923/13.12.21 г. – различен от представения с горепосочения номер. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано: „дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени са декларации за информирано съгласие 3 бр. с положен подпис върху бланката на мястото „подпис на пациент“;

-

ИЗ № 79178 (л. 103) отразява хоспитализацията на пациентката, приета в спешен порядък в клиника по кардиохирургия на 19.12.2021 г. и изписана на 24.12.2021 г., с основна диагноза „Болест на перикарда, неуточнена“, с МКБ код I31.9.

ИЗ е отчетено по КП № 116 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“. Оперативна интервенция по време на този предстой е описана в Оперативен протокол № 22693/20.12.21 г. (л. 116) - „перикардиектомия“, дренаж. В епикризата, издадена по тази ИЗ (л. 118), е вписан оперативен протокол с № 947/20.12.21 г. - различно обозначен от представения с горепосочен номер. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано: „дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени са декларации за информирано съгласие 5 бр., с положен подпис върху бланката на мястото „подпис на пациент“.

В анкетна карта (от дата 18.05.22 г.. 16:35 ч.) пациентката е заявила: „извършена ми е една операция в периода - от 07.12.21 г. до 24.12.21 г. Получих срещу подпис една епикриза“ (л. 65). Пациентката е представила пред анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза, издадена от „УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД (л.

68). В посочената епикриза е вписано: дата на хоспитализация 07.12.2021 г. и дата на дехоспитализация 24.12.2021 г. Описана е една оперативна интервенция с оперативен протокол № 923/13.12.21 г., а именно: пластика на митрална клапа с ринг Memo 3D #28, пластика на трикуспидална клапа с ринг Sovering Band

#30.

При съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ № 76547 с издадена епикриза от 17.12.2021 г. и ИЗ № 79178 с издадена епикриза от 24.12.2021 г. с предоставената от ЛЗ на пациентката един брой епикриза, са установени несъответствия – в получената от пациентката епикриза не е отразена като извършена оперативна интервенция „перикардиектомия, дренаж“, фигурираща в епикризата по ИЗ № 79178, предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Посочено е, че изготвените от лечебното заведение медицински документи – част от ИЗ-то, по своята същност представляват официален документ, ползващ се с материална удостоверителна сила по отношение фактите, отразени в същите. В чл. 293, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. се сочи, че е предвидено, че „при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра“. А в разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 13 от НРД за МД 2020-2022 г. - че „в епикризата задължително се вписва дата на оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция“. Медицинските документи е прието, че по своята същност представляват доказателства за извършените медицински дейности и в случая в предоставената на пациентката епикриза няма данни за осъществена по време на втората хоспитализация по ИЗ № 79178, отчетена към РЗОК оперативна интервенция по КП № 116. Представеното, декларирано в анкетна карта писмено изявление на ЗОЛ е посочено, че съдържа данни, че не му е била извършена оперативна интервенция по КП № 116, отразена в ИЗ № 79178, отчетена от УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД към РЗОК – Пловдив.

Установена е неизвършена дейност по КП № 116, която е отчетена за заплащане от НЗОК.

С оглед изложеното, е прието, че съгласно чл. 59, ал. 13 във връзка с чл. 59, ал.

11, т. 1 буква „б“ от ЗЗО, чл. 412, ал. 1, т. 2 и чл. 421, ал. 1, буква „б“ от НРД за МД за 2020-2022 г. и чл. 87, ал. 2, т. 1 от Договор № 161331/25.02.2020 г., Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „частично прекратяване на договора“ по КП № 116 при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

6.1.2. Й.Н.М., ЕГН **********, адрес ***. За посоченото ЗОЛ ЛЗ е отчело към НЗОК/РЗОК - Пловдив 2 бр. ИЗ, както следва:

-

ИЗ № 57585 (л. 180 и сл.) отразява хоспитализацията на пациента, приет в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 13.09.2021 г. и изписан на 26.09.2021 г., с основна диагноза „Аортна стеноза“, с МКБ код I35.0 и „Митрална инсуфициенция“ с МКБ код I34.0. ИЗ е отчетено по КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение“. Извършената оперативна интервенция по време на този престой е описана в Оперативен протокол № 11200/21.09.21 г. (л.

186), осъществена дейност

– MPV – Sоvering

Band #30, TVP – Sovering Band #30, AVR – carbomedics #25, sutura ASD. В епикризата, налична в пациента, е вписан оперативен протокол с № 777/21.09.21 г. - различен от представения с горепосочения номер. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано: „дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени са декларации за информирано съгласие 6 бр., с положен подпис върху бланката на мястото „подпис на пациент“;

-

ИЗ № 60978 (л. 160 и сл.) отразява хоспитализацията на пациента, приет в спешен порядък в отделение по кардиохирургия на 27.09.2021 г. и изписан на 06.10.2021 г., с основна диагноза „Отваряне краищата на оперативна рана, некласифицирано другаде“, с МКБ код Т81.3. ИЗ е отчетено по КП № 116 „Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“. Оперативна интервенция по време на този болничен предстой е описана в Оперативен протокол № 796/28.09.21 г. (л.

164) - перикардиектомия,

ЕКК. В епикризата, издадена по тази ИЗ (л. 175), е вписан оперативен протокол с № 798/28.09.21 г. - различно обозначен в съпоставка с горепосочения. На последна страница в посоченото ИЗ е отбелязано:

„дадени епикризи и лекарства на ръка“, срещу което е положен подпис. Приложени са декларации за информирано съгласие 6 бр., с положен подпис върху бланката на мястото „подпис на пациент“.

В анкетна карта (от дата 18.05.22 г.) пациентът e заявил: „извършена е една сърдечна операция в периода - от 13.09.21 г. до 06.10.21 г. Получих 1 бр. епикриза в 2 екземпляра“ (л. 67). Пациентът е представил пред анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза, издадена от „УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД (л.

72). В посочената епикриза е вписано: дата на хоспитализация 13.09.2021 г. и дата на дехоспитализация 06.10.2021 г. Описана е една оперативна интервенция с оперативен протокол № 777/21.09.2021 г., осъществена дейност – MPV – Sоvering

Band #30, TVP – Sovering Band #30, AVR – carbomedics #25, sutura ASD.

При съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ № 57585 с издадена епикриза от 26.09.2021 г., ИЗ № 60978 с издадена епикриза от 06.10.2021 г. и предоставената от ЛЗ на пациента един брой епикриза, са установени несъответствия – в получената от пациента епикриза не е отразена като извършена оперативна интервенция „перикардиектомия, дренаж“, фигурираща в епикризата по ИЗ № 60978, предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Посочено е, че изготвените от лечебното заведение медицински документи – част от ИЗ-то, по своята същност представляват официален документ, ползващ се с материална удостоверителна сила по отношение фактите, отразени в същите. В чл. 293, ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 г. се сочи, че е предвидено, че „при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра“. А в разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 13 от НРД за МД 2020-2022 г. - че „в епикризата задължително се вписва дата на оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция“. Медицинските документи е прието, че по своята същност представляват доказателства за извършените медицински дейности и в случая в предоставената на пациентката епикриза няма данни за осъществена по време на втората хоспитализация по ИЗ № 60978, отчетена към РЗОК оперативна интервенция по КП № 116. Представеното, декларирано в анкетна карта писмено изявление на ЗОЛ е посочено, че съдържа данни, че не му е била извършена оперативна интервенция по КП № 116, отразена в ИЗ № 60978, отчетена от УМБАЛ „СВЕТИ ГЕОРГИ“ ЕАД към РЗОК – Пловдив.