Решение № 264885 от 20.07.2021, Софийски градски съд

Р Е Ш

Е Н И Е №……

Гр. София, 20.07.2021 г.

В

И М Е Т О Н А

Н А Р О Д А

СОФИЙСКИЯТ

ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ, ІV - „Д” състав, в публично съдебно заседание на двадесети април през две хиляди двадесет и първа година в следния състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ

: Здравка Иванова

ЧЛЕНОВЕ

: Цветомира

Кордоловска

Мл. съдия : Роси Михайлова при секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа докладваното от съдия Иванова в. гр. д. № 4306 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК.

С решение № 283262/22.11.2019 г., на 49 с - в, СРС, по гр. д. № 90093/2017 г., Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) е осъдена да заплати на М.

„Б.Е.“ ООД, ЕИК *******на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД сумата от 14 168 лв. - сбор от суми за незаплатена медицинска дейност за болнична помощ по клинични пътеки за м. 04.2015 г., м. 05.2015 г., м. 07.2015 г. и м. 10.2015 г., ведно със законната лихва от подаване на исковата молба 22.12.2017 г. до окончателното изплащане и сумата от 3 493. 48 лв. лихви за забава. С решението искът е отхвърлен за горницата над 14 168 лв. до пълния предявен размер от 15 842 лв., както и за горницата над 3 493. 48 лв. до пълния предявен размер от 3 874. 82 лв. - лихви за забава. Страните са осъдени съразмерно за разноски.

Решението се оспорва изцяло от ответника НЗОК с доводи, че e незаконосъобразно и необосновано.

Неоснователно СРС е приел, че чл. 42, ал. 1 и ал. 3, както и чл. 30, ал. 2, т.

1 от индивидуалния договор (ИД) от 26.02.2015 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, са нищожни поради противоречие с чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Р и чл. 5 и 35 от ЗЗО. Поддържа се, че за този договор не се прилагат правилата за нищожността на договорите по чл. 26 от ЗЗД, тъй като ИД е сключен съгласно изискванията на НРД за МД, а не съгласно ЗЗД. Излага доводи, че стана въпрос за специфичен договор между публично правен и частно правен субект, т. н. административен договор по чл. 19 а АПК, който се отличава от договорите по ЗЗД. Поддържа, че СРС е възприел неправилно разпоредбата на чл.

52, ал. 1 от Конституцията, като обемът и обхвата на здравните дейности не може да бъде неограничен, а заплащането на средства на изпълнителите на медицинска болнична помощ от бюджета на НЗОК на база изпълненото от тях в повече от разрешеното, което е отчетено, нарушава бюджета на НЗОК и изискванията на сключения между страните договор. Твърди, че определените в договорите с изпълнителите лимити, до които да се заплаща болничната дейност, не са нищожни поради противоречие със закона – Конституцията, ЗЗО и приетите по приложението му нормативни актове. Бюджетът на НЗОК се приема със закон и спазването му е гаранция за валидност на договора. Излагат се доводи, че касата няма задължения да заплаща по договора с ищеца болничната медицинска помощ, която надхвърля по обем уговорените стойности, определени на месечна база съгласно приложение № 2 от договора. Ответникът се позовава на Постановление на МС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методиката на остойностяване и заплащане на медицинската помощ.

Поддържа, че за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи следва да е спазен реда за изменение на лимита по договора, като медицинското заведение следва да подаде заявление до СЗОК за увеличаване лимита на месечните разходи за осъществяване на дейности по болнична медицинска помощ (БМП). Тъй като в случая тази процедура не е спазена, претенцията за заплащане стойността на надлимитните дейности въз основа на договора е неоснователна. По тези и допълнителни съображения моли да се отмени решението и исковете да се отхвърлят.

Не претендира разноски в производството. Прави възражение за прекомерност на разноските на насрещната страна по смисъла на чл. 78, ал. 5 ГПК.

Въззиваемата страна - ищецът М. „Б.Е.“ ООД, чрез процесуалния си представител, оспорва въззивната жалба в писмен отговор, подаден в срока по чл. 263 ГПК. Излага съображения, че обосновано и правилно СРС е приел, че за ответника НЗОК е възникнало задължение за заплащане стойността на извършената медицинска дейност за 2015 г. Оспорва се възражението на ответника, че към клаузите на ИД между страните не намират приложение разпоредбите на чл. 26 ЗЗД. Дори да се приеме, че е налице особен вид договор, няма правна норма, която да забранява приложението на общите правила за нищожност към договора, както и изискването да отговаря на правните норми и добрите нрави. Поддържа, че в хода на производството ищецът не е твърдял, че медицинската помощ е неограничена, като всеки хоспитализиран има право да полза здравни услуги, които попадат в обхвата на пакета дейности за БМП именно поради факта, че осигурителните му вноски формират бюджета на НЗОК. Касата е длъжна да заплаща лечението на здравно осигурените лица (ЗОЛ) за заболяванията, включени в гарантирания пакет от здравни дейности, като единственото ограничение, въведено от закона, е медицинската дейност да попада в обхвата на основния пакет и да се плаща по цените, определени от НЗОК. В случая лечебното заведение претендира заплащането на стойността на дейностите по КП, определени от НС на НЗОК. Поддържа още, че извършените от ищеца дейности, за които се твърди, че са „надлимитни“, попадат в определения от закона основен пакет здравни дейности, предоставена е на ЗОЛ по КП и следва да бъде заплатена от Касата. В противен случай ще е налице неравно третиране на ЗОЛ, потърсили медицинска помощ, в нарушение на чл. 52 от Конституцията, както правилно е приел и СРС. Нито в закона, нито в подзаконовите НА е въведе лимит на медицинските дейности, над който НЗОК е освободена от задължението да заплаща оказаната от ЛЗ - изпълнител медицинска помощ на ЗОЛ. Излагат се доводи, че нито в ПМС № 57/16.03.2015 г., нито в НРД от 2015 г. са предвидени лимити за заплащане на оказаната медицинска помощ, оказана от изпълнителите, нито има нормативно основание болницата да формира листа на чакащите. Поддържа освен това, че достигането и превишаването на определените за лечебното заведение месечни стойности на разходите не обосновава задължение за формиране на такава листа.

Липсата на такава не обосновава отказа за заплащане на договорените медицински дейности. Възразява се срещу довода, че не е поискано увеличение на лимита на месечните разходи по договора, като се поддържа, че ЛЗ е направило искане бюджета му за 2015 г. да бъде съобразен с разширяване на дейността му, но искането не е уважено от НЗОК. По тези и допълнителни съображения моли да се потвърди решението. Претендира разноски за въззивната инстанция.

Съдът, като взе предвид доводите на страните и след преценка на доказателствата по делото по реда на въззивната проверка, приема следното :

Според уредените в чл. 269 ГПК правомощия, въззивният съд се произнася служебно по валидността на цялото решение, по допустимостта в обжалваната част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата. В съответствие с правомощията си по реда на въззивната проверка, настоящият състав намира, че оспореното решение е валидно и допустимо постановено в оспорената уважителна част.

СРС е обсъдил събраните пред него писмени доказателства и е изложил установената въз основа на тях фактическа обстановка, към която настоящият състав препраща, на основание чл. 272 ГПК, като не намира за необходимо да я преповтаря изцяло, а ще обсъди само относимите към оспорването по въззивната жалба доказателства.

Като е съобразил твърденията в исковата молба, районният съд се е произнесъл по обективно, кумулативно съединени скове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86, ал. 1 ЗЗД - за плащане на суми по договор №

22-4837/26.02.2015 г. за извършена медицинска дейност по клинични пътеки за периода м. април, май, юли и октомври 2015 г. и лихви за забава върху тях.

При условията на евентуалност са предявени искове по чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.

По главните искове за заплащане на суми по договор № 22-4837/26.02.2015 г. за извършена медицинска дейност по клинични пътеки, като съобрази становищата на страните във въззивното производство и в допълнение към изложеното от СРС, настоящият състав намира следното :

Към процесното правоотношение ще намерят приложение освен общите норми на ЗЗД, както и специалните разпоредби на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им. Доводът на ответника в жалбата, че нормите на ЗЗД не намират приложение към процесния договор е неоснователен.

Съгласно общите правила на неизпълнението по чл. 79, ал.

1 ЗЗД, ако длъжникът не изпълни точно задълженията си по договора, кредиторът има право да иска изпълнението, заедно с обезщетение за забава, или да иска обезщетение за неизпълнение. За уважаване на главният иск, по смисъла на чл. 154 ГПК, в тежестта на ищеца е да докаже : съществуването на облигационно правоотношение с ответника с определено съдържание - т. е. правата и задължения на страните по правоотношението, по които те са постигнали съгласие, както и че той е изправна страна, неизпълнение, пълно или частично, на задълженията на ответника. Ответникът следва да докаже правопогасяващите и правоотричащите си възражения.

Страните в производството не спорят, че между тях е сключен договор №

22-4837/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който, на основание чл. 59 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2015 г., ищецът (като изпълнител) се е задължил да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, подробно посочени в договора и при условията, уговорени в него. От своя страна ответникът - възложител (НЗОК) се е задължил да заплаща извършените дейности съгласно довореното в чл. 1, ал. 2 от договора.

Според заключението на комплексната съдебно - икономическа и медицинска експертиза, приета без възражения пред СРС, всички медицински дейности, предмет на спора са извършени съобразно изискванията на валидните към този момент Клинични пътеки и са били част от предмета на действащия договор с изключение на дейностите в непредоставените за проверка 3 истории за заболяване. Медицинските дейности при анализираните 15 хоспитализации са надлежно документирани, като медицинската документация отразява реално проведено лечение, съобразено с изискванията и на клиничните пътеки. Всички медицински дейности, посочени по код, название и брой в спецификациите за болнична медицинска помощ за м. април, май, юли и октомври 2015 г. са отчетени по електронен път съобразно действащите към момента методики. Съгласно заключението всички пациенти по процесните КП са били с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на хоспитализацията им, а КП, по които тези лица са хоспитализирани и лекувани, попадат в основния пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК за 2015г.

Всички

18 случая са включени в отхвърлените за заплащане случаи в Месечна справка за отхвърлени случаи по КП. Причините за отхвърляне заплащането на процесните случаи е надвишаване на определените месечни стойности за съответните периоди.

Вещите лица сочат още, че сумите, като сбор от единична цена за всяка от видовете дейности, са вярно изчислени. Експертизата е определила, че стойността на отчетената и незаплатена медицинска помощ от ищеца по процесните клинични пътеки за м. април, май, юли и октомври 2015 г. е в общ размер от 15 842 лв.

Следователно, както приема и СРС, в производството е установена конкретната стойност на медицинските дейности относно правоимащи според договора лица в процесния период, извършени от болницата - ищец по клинични пътеки, както и че незаплатените дейности от НЗОК надхвърлят лимитните стойности по клиничните пътеки.

Основният спорен въпрос между страните е дали НЗОК дължи заплащане на реално осъществените медицински дейности, предоставени от изпълнителя на болнична медицинска помощ (БМП)в полза на здравноосигурените лица, които са в обхвата на тази помощ - визирани в чл. 45 от ЗЗО и НРД за 2015 г. и са извършени съобразно изискванията на чл. 46 ал. ал. 2 и 3 от ЗЗО, когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности (лимити) и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.