Решение № 250 от 30.05.2024, Окръжен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 250 гр. Пловдив, 30.05.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XIX СЪСТАВ, в публично заседание на осми май през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Галя Г. Костадинова при участието на секретаря Цветелина П. Бакалова като разгледа докладваното от Галя Г. Костадинова Търговско дело № 20235300900632 по описа за 2023 година

Предявен е иск по чл.459 ал.3 от КЗ и чл.86 от ЗЗД.

Ищецът И. К. Х. ЕГН ********** от ***, съдебен адрес *** чрез адв. Т.

Й., иска осъждане на ответника „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД ЕИК 030269049 със седалище и адрес на управление гр. София, п.к. 1504, район Оборище, бул. „Княз Александър“ № 69, да плати сумата от 76 517,28лв., представляваща застрахователно обезщетение в размер на 40 % от застрахователната сума от ** размер годишна брутна работна заплата по застраховка „Трудова злополука“ по полица № 0111210077002428 от 25.07.2021г., сключена между ответника „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ“ АД и работодателя на ищеца **, поради настъпил покрит застрахователен риск – трудова злополука на 18.10.2021г., установена с Разпореждане № 5104 – 20 – 69 от 05.11.2021г. на на НОИ, ТП - **, ведно със законна лихва върху главницата от датата на отказа на застрахователя да изплати обезщетението 20.03.2023г. до изплащането му.

Твърди, че е работил по трудов договор от 16.09.2013г. в „** на длъжност **. На 18.10.2021г., около 15.30 часа, при възложена работа на бетонна площадка за складиране на материали за ВЛ 110кВ, е участвал в претоварване на демонтиран желязорешетъчен стълб за 110 кВ от ремарке 1 върху каросерия на товарен автомобил, което е част от служебните му задължения. След превързване с метални сапани, носещата греда на стълба, с тегло над 250 кг, се приплъзва, с което застрашава ищеца от премазване, и той, за да се предпази, скача от ремаркето от височина над 1,5 метра на бетонна площадка, при което чупи костите на двете си пети на краката.

Злополуката е призната за трудова с Разпореждане № 5104 – 20 – 69 от 05.11.2021г. на НОИ, ТП – **, по реда на чл.55 ал.1 от КСО.

Ищецът претърпява операции, множество медицински манипулации и лечение за дълъг период от време, в резултат на което трудоспособността му е намалена с 40 %, съгласно Експертно решение на ТЕЛК № 90085 от 09.01.2023г., издадено от комисия към УМБАЛ „Пловдив“ АД гр. Пловдив.

Работодателят му има сключена с ответника задължителна застраховка на работниците и служителите си за риск „Трудова злополука“ с полица № 0111210077002428 от 25.07.2021г., по която ищецът фигурира в списъка на застраховани лица под № 14 с месечно брутно трудово възнаграждение от **.

Според застрахователния договор при трайна загуба на работоспособност от трудова злополука на застрахованото лице се изплаща процент, равен на намалената трудоспособрост, от ** размер на годишната брутна работна заплата към момента на сключване на застраховаката. По тази формула на ищеца се дължат 76 517.28лв. обезщетение, изчислено както следва:

12**********/40%. Застраховката е сключена на 25.07.2021г. и има действие до 24.07.2022г.

Ищецът е предявил пред ответника искане за изплащане на застрахователното обезщетение, по което е образувана ликвидационна преписка № 211082741 от 07.03.2023г. Със становище от 20.03.2023г. ответникът отказва изплащане на обезщетение с аргумент, че началната дата на трайно намалената работоспособност е 23.11.2022г. и тази дата е от период, надвишаващ едногодишен период от настъпване на злополуката.

Ищецът се позовава на т.100 от Общите условия към застраховката, според които при подновен застрахователен договор, без прекъсване на застрахователното покритие на застрахования, се допуска началото на трайната загуба на работоспособността да е в рамките на периода на покритието по подновения договор. Позовава се на полица № 0111220077002574 от 20.07.2022г., с която за срок от 12 месеца, считано от 2

25.07.2022г. до 24.07.2023г., е сключен нов договор между ответника и работодателя му за покрит риск „трудова злополука“, по който договор ищецът фигурира под № 13 в приложения списък.

Поради липса на доброволно уреждане на спора, сезира съда.

Потвърждава, че ответникът е платил 2 594.11 лв. обезщетение за временно намалена работоспособност.

Твърди, че т.99 от Общите условия към договора е неравноправна клауза, противоречи на добрите нрави и принципа на добросъвестност, защото с нея застрахователят едностранно е ограничил отговорността си до една година от настъпване на покрития риск по договора. Клаузата не е уговорена индивидуално, изготвена е предварително и ищецът не е имал възможност да влияе на съдържанието. Твърди недействителност.

Поддържа, че е налице хипотезата на т.100 от ОУ. Според издадения на 06.04.2022г. болничен лист, в периода на застрахователно покритие на ищеца е поставена диагноза – остеомиелит, въз основа на която е издадено експертното решение на ТЕЛК от 09.01.2023г. и е определена трайно намалена работоспособност с 40 %. С втория договор от 20.07.2022г. между работодателя и ответника има подновяване без прекъсване на застрахователното покритие. Намира за неоснователни аргументите на ответника за липса на изрични уговорки в полицата, защото общите условия са неразделна част от договора.

Ангажира доказателства, претендира разноски.

Ответникът не признава исковете по основание и размер.

Признава сключването на Групова застраховка „Задължителна трудова злополука“, по полица № 0111210077002428 от 19.07.2021г. със срок на застрахователно покритие от 25.07.2021г. до 24.07.2022г. с „**. Не спори, че ищецът е застраховано лице по договора.

Представената от ищеца полица не е с цял текст и не съдържа всички уговорки като се позовава на приложен към отговора екземпляр, който желае да бъде кредитиран, ведно с общите му условия.

Твърди, че въз основа на отправено искане за плащане от ищеца с вх. № 77В000002 от 01.02.2022г. е изплатил за процесната трудова злополука, за реализираните в срока на договорното покритие застрахователни рискове за 3 временна неработоспособност, следните суми: 1. Обезщетение от 2138.65лв. на 04.03.2022г. за 131 дни временна неработоспособност по четири болници листа от 19.10.2021г. до 26.02.2022г.; 2. Обезщетение от 227.73лв. на 15.04.2022г. за 30 дни временна неработоспособност по болничен лист от 27.02.2022г. до 28.03.2022г.; 3. Обезщетение от 227.73лв. на 06.06.2022г. за временна неработоспособност за 30 дни по болничен лист от 17.04.2022г. до 16.05.2022г. Или общо ***. за реализиран покрит застрахователен риск „временна неработоспособност“ в срока на договора.

Ищецът е представил на 07.03.2023г. на застрахователя по преписката Експертно решение на ТЕЛК № 90085 от 6/09.01.2023г. на УМБАЛ „Пловдив“ АД за признато трайно намаляване на трудоспособността с 40 %, според което началната дата на трайната неработоспособност е 23.11.2022г.

Тази дата на инвалидизация е настъпила след изтичане на една година от датата на трудовата злополука. Застрахователният договор по полицата е със срок от една година от 25.07.2021г. до 24.07.2022г. Поради това е отказано изплащане на обезщетение за % трайна загуба на трудоспособността.

Ответникът възразява, че определеният с решението на ТЕЛК процент загуба на трудоспособност не е в резултат и във връзка със злополуката от 18.10.2021г. Според т.4 на ОУ на сключения договор, има задължение да плати суми за трайна загуба на трудоспособност, ако тя е настъпила до една година от деня на злополуката и е в причинна връзка с нея.

Позовава се и на чл.9 ал.1 от НЗЗРСРТЗ, според която, ако до една година от настъпване на злополука, призната за трудова, на лицето се определи с експертно решение трайна загуба на трудоспособност и има изплатено обезщетение за временна загуба на работоспособност, то обезщетението за трайна намалена трудоспособност се намалява с платеното обезщетение за временно намалена работоспособност.

Позовава се и на т.99 от общите условия на застраховката, според която има задължение да изплати обезщетение за нетрудоспособност, само ако тя е настъпила до една година от деня на злополуката и е в причинна връзка с нея.

След изтичане на една година от злополуката, процесната застраховка не осигурява покритие на риска трайно намалена работоспособност. Злополуката от 18.10.2021г. е в срока на договора, но началото на трайното намаляване на работоспособността е от 23.11.2022г., което е след изтичане на една година от 4 злополуката. Това е извън предела на носения от застрахователя риск.

Възразява, че хипотезата на т.100 от общите условия е неприложима за процесния казус, защото това не е уговорено изрично нито в процесната Полица № 0111220077002574, нито в последващата Полица № 0111210077002428. Твърди, че страните не са допуснали изрично приложението на тази хипотеза в двете полици с изричен текст в този смисъл.

Поради това твърдението на ищеца, че при подновен договор с непрекъснато застрахователно покритие може трайната нетрудоспособност да настъпи в рамките на покритието по новия, подновен договор, е неоснователно.

Евентуално възразява, че ако трайната загуба на работоспособност настъпи в периода на покритие на договора, то се плаща само разликата между изплатеното обезщетение за временна загуба на работоспособност и дължимото, защото трайната загуба на работоспособност поглъща временната загуба на работоспособност.

Възразява, че по силата на чл.345 ал.1 т.4 от КЗ, във всеки застрахователен договор се посочва срок на действие и период на застрахователно покритие като не се допуска безкраен период на застрахователно покритие. За това настъпилите във времето последици от осъществен риск „трудова злополука“ се ограничават в определен период от време, указан в договора. Периодът на застрахователно покритие е посочен в чл.351 от КЗ и това е времето за носене на риска от застрахователя, поради което се определя в минути, часове, дни, седмици, месеци или години. Няма безсрочно носене на риск, тъй като срокът на риска е базата да се изчисли дължимата застрахователна вноска.

Евентуално се възразява, че от исковата сума следва да се приспаднат всички изплатени до момента обезщетения за временна загуба на работоспособност.

Уточнява, че клаузата на т.99 от общите условия е постигната с т.4 на полицата с работодателя – застраховащ. Ищецът е ползващо се от договора лице, не участва в договарянето и сключването му и не е страна по договора.

Срокът на застрахователно покритие е задължителен елемент на застрахователния договор и обуславя застрахователната премия като цена.

Аргументи посочва в чл.16 ал.2 от НЗЗРСРТЗ за това, че договорът не може да бъде по – дълъг от 12 месеца и по – кратък от 1 месец. С чл.146 т.16 от 5

ОУ е посочено, че трайно намалена работоспособност се установява само с ЕР на ТЕЛК.

Ангажира доказателства, претендира разноски.

Съдът, след преценка на ангажираните по делото доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност, и като взе предвид въведените от страните доводи и възражения, приема за установено следното:

С Трудов договор № 305 от 16.09.2013г., сключен на 16.09.2013г. в гр.

** между ищеца и **, И. Х. е назначен на длъжност „** код по **, на пълно рабтно време.

На 18.10.2021г. в гр. **, кв. „Д. Ганев“, около 15.30 часа, след привързване с метални сапани на звено от демонтиран стълб, не е укрепена носещата греда и това довежда до приплъзването й, под собственото й тегло.

Ищецът Х. се почувствал застрашен от премазване от греда с тегло около 250 кг и с цел предпазване, скача от товарния автомобил, от височина 1.5 метра, върху бетоновата площадка. Настъпва закрито счупване на двете петни кости.

Злополуката е декларирана от „** като осигурител с вх. № 5101 – 20 – 68 от 01.11.2021г. пред ТД – ** и с Разпореждане № 5104 – 20 – 69 от 05.11.2021г. на НОИ – ТД – ** е призната за трудова злополука по смисъла на чл.55 ал.1 от КСО. Според разпореждането, пострадалият работник е с временна неработоспособност поради закрито счупване на двете петни кости.

Представят се седем броя болнични листове, според които ищецът е бил в отпуск поради трудова злополука по чл.55 ал.1 от КСО от 29.12.2021г. до 15.07.2022г.

С Експертно решение № 90085 от 09.01.2023г. на УМБАЛ „Пловдив“ АД гр. Пловдив, издадено след освидетелстване за работоспособност по документи по реда на чл.40 ал.1 т.3 ПУОРОМЕРКМЕ, е определена 40 % намалена трудоспособност за срок от 1 година, до 01.11.2023г., с начална дата на инвалидизация 23.11.2022г., с водеща диагноза „Счупване на петната кост“, и общо заболяване – счупване на петната кост, хипертонично сърце без сърдечна недостатъчност и остеомиелит. Според документа, лицето е освидетелствано на 23.11.2022г. по чл.70 т.5 НМЕ. В мотивите на решението е записано, че за остеомиелит лека степен с ниска активност се дава 40 % ТНР 6