Решение № 19473 от 29.10.2025, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 19473 гр. ***, 29.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 61 СЪСТАВ, в публично заседание на тридесети септември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: МАРИЯ Н. СТОЙКОВА при участието на секретаря БИЛЯНА ХР. РАДОВЕНСКА като разгледа докладваното от МАРИЯ Н. СТОЙКОВА Гражданско дело № 20251110111136 по описа за 2025 година

Производството е образувано по искова молба, подадена от И. Л. М. срещу „***, с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. 448, ал. 1 КЗ за осъждане на ответника да заплати сумата в общ размер от 4641,87 лв., от която: сумата от 2591,87 лв., представляваща обезщетение за временна неработоспособност за периода от 17.08.*** г. до ****** г. съгласно болничен лист № *** от *** г.; сумата от 1750 лв., представляваща направени медицински разходи за хирургическа намеса, болнично и хирургическо обслужване; и сумата от 300 лв., представляваща направени разходи за болничен престой в периода от *** г. до *** г., ведно със законната лихва върху главницата от 4641,87 лв. от датата на отправяне на застрахователното искане – *** г. до окончателното плащане.

Ищцата И. Л. М. твърди, че в качеството си на *** в Районен съд – ***, командирована в периода от *** г. в Окръжен съд – ***, била застрахована за настъпване на застрахователни събития по сключен договор № *** г., с който е сключена групова застраховка „Злополука“ за *** и *** служители с ответника „***. Поддържа, че вследствие на диагностицирани множество миомни възли и полип през *** г. и по лекарска препоръка, ищцата е била оперирана и й е била извършена хистероскопия – отстраняване на матката.

Сочи, че в периода от *** г. до *** г. ищцата е била настанена в МБАЛ „***“ – гр. ***, където й е била извършена операция, като в периода от *** г. до ****** г. (32 дни) ищцата е била в отпуск по болест. Сочи, че съгласно клаузите на застрахователния договор между *** и „***, при настъпила временна неработоспособност вследствие на заболяване застрахователят се задължава да заплати като обезщетение сума, равняваща се на 30% от брутния размер на дневното трудово възнаграждение, за всеки ден на неработоспособност след 8-ия ден до 90-ия ден, а също така и медицинските разходи за лечение и хирургическа намеса, хирургическо и болнично обслужване и дневни пари за болничен престой в размер по 60 лв. на ден. Поддържа, че заявила искане за изплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване и за възстановяване на заплатени от ищцата медицински разходи в размер на 1750 лв. по групова застраховка „Злополука“, но получила уведомление от „***, с което отказват изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като не е диагностицирано за първи път в срока на застраховката, а е в резултат на съществуващи преди договора състояния или заболявания. Ищцата твърди, че в случая е налице покрит 1 риск, тъй като настъпила временна неработоспособност по време на действие на застрахователния договор. Посочва, че оперативната интервенция по отстраняване на матката се е наложила поради установени множество миомни възли и полипи и поставена основна диагноза – лейомим на матката. Поддържа, че временната неработоспособност не е настъпила поради сочените причини в двата отказа на застрахователя: отстраняване на два миомни възела, а поради отстраняване на матката на ищцата, което се е наложило поради появили се и диагностицирани рискови фактори в срока на действие на застрахователния договор – през м. април *** г. Поддържа, че е налице противоречие между покритите рискове, посочени в чл. 7, т. 7, 8 и 10 и чл. 12, ал. 1 от договора за обществена поръчка и чл.

6.6 и чл. 9.5 от техническата спецификация към договора, с предмет – групова застраховка „Злополука“, от една страна и разпоредбите за изключени рискове на чл. 4, ал.1, т. 22 от Общите условия за застраховка „Злополука“ и по чл.8, ал.2, т.26 от Общите условия за застраховка „Злополука и заболяване“, от друга страна, поради което предимство следва да имат разпоредбите на застрахователния договор пред противоречащите им разпоредби от общите условия. На следващо място и в условията на евентуалност оспорва цитираните клаузи от общите условия, уреждащи изключени рискове, като нищожни поради противоречие с императивните разпоредби на чл. 362 и чл. 245, ал. 8 КЗ и като неравноправни клаузи в потребителски договор на основание чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП, тъй като позволява на търговеца-застраховател да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, като същата възможност не е дадена на потребителя-застраховано лице по договора. Претендира разноски.

В срока по чл. 131 ГПК ответникът „*** е подал отговор на ИМ, с който оспорва предявения иск като неоснователен. Поддържа, че няма противоречие между разпоредбите на застрахователния договор и общите условия, доколкото застрахователния договор определя начина за изчисляване на застрахователно обезщетение, болничен престой и временна неработоспособност, но за да бъде покрит риск заболяването следва да е настъпило в периода на застрахователно покритие. Сочи, че процесното заболяване на ищцата, вследствие на което се е наложило отстраняване на матката, се е развивало в продължение на 5-6 години, вследствие на интрамурални лемиоми, поради което заболяването е възникнало преди сключване на застрахователния договор. Посочва, че съгласно общите условия заболяване, което е протекло и се е развило извън периода на застрахователно покритие е изключен риск и именно поради това застрахователят е отказал изплащане на застрахователно обезщетение. Посочва, че доколкото застраховката е сключена със застраховани лица – лица, определени съгласно професионалното им качество и заеманата от тях длъжност в съдебната система, те не са потребители на застрахователни и финансови услуги и съответно не се ползват от закрилата по ЗЗП. Наред с посоченото, оспорва по основание и размер искането за присъждане на разходи за хирургическа намеса, болнично и хирургическо обслужване, като недоказани, доколкото не са представени документи за посочените разходи, а представената като доказателство фактура е за медицински разходи за допълнителни здравни услуги, които така или иначе не се покриват от застрахователния договор. Оспорва искането за присъждане на сумата от 300 лв. разноски за болничен престой, доколкото с извънсъдебната застрахователна претенция пред застрахователя не е отправяно такова искане и застрахователят не се е произнасял с отказ по искане в посочената част. Оспорва искането за присъждане на законна лихва, предвид неоснователността на главния иск. Моли за отхвърляне на предявения иск. Претендира разноски.

Третото лице-помагач на страната на ответника – *** заявява становище за неоснователност на предявения иск. Твърди, че лекуваното от ищцата заболяване през м. август *** г. е в следствие на предишно заболяване – „миоматозни възли“, диагностицирани преди повече от 5-6 години, т.е. преди началото на периода на застрахователното покритие на сключената групова застраховка. Вследствие на това, счита за основателен отказът на *** на удовлетвори предявената претенция.

Съдът, като съобрази доводите на страните и обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно правилата на чл. 235, ал. 2 ГПК намира за установено следното от фактическа и правна страна:

Предявен е за разглеждане иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. чл.

2

448, ал. 1 КЗ:

За основателността на предявения иск в тежест на ищцата е да докаже следните обстоятелства: наличието на валидно застрахователно правоотношение по застраховка „Злополука“, сключен между *** и ответното дружество, в срока на действие на която е настъпило застрахователно събитие, което представлява покрит риск по договора, в причинна връзка с което ищцата е получила телесни увреждания, довели до временна нетрудоспособност над 8 дни, както и стойността на дължимото застрахователно обезщетение в размер на претендираната сума, извършване на разходи за лечението в размер на сумата от 2050 лв., чието възстановяване се следва от сключената застраховка.

С доклада по делото са отделени като безспорни и ненуждаещи се от доказване следните обстоятелства: 1/ че ищцата И. Л. М., в качеството си на *** в РС-***, е застраховано лице по силата на сключен с „*** застрахователен договор за групова застраховка „злополука“ № *** г., със срок на действие от 00:00 часа на 01.01.*** г. до 24:00 часа на *** г.; 2/ че ищцата е претърпяла хирургическа интервенция съгласно Епикриза № ***/*** г. и е ползвала отпуск поради временна неработоспособност в периода от *** г. до ****** г.; 3/ че ищца е предявила извънсъдебно претенция пред ответното дружество с искане за заплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване и за възстановяване на заплатени от ищцата медицински разходи в размер на 1750 лв. по групова застраховка „Злополука“, по която претенция застрахователят постановил отказал. Така отделените за безспорни факти се подкрепят и от данните, съдържащи се в приетите като писмени доказателства по делото – служебна бележка, изх. № ****** г. на и.ф. адм. *** на *** на РС-***, договор за обществена поръчка № *** г., полица по застрахователен договор № ***, Епикриза № ***/*** г., болничен лист № ***/*** г., писмо-отказ, изх. № ****** г. и писмо-отказ, изх. № ***.*** г. на ***.

Предвид изложеното спорът по същество се концентрира във въпроса дали настъпилото застрахователно събитие – хистероскопия – отстраняване не матката, представлява покрит застрахователен риск по сключения групов застрахователен договор.

Съгласно легалните дефиниции (пар. 1, т. 3 и т. 4 КЗ) „застрахователен риск“ е обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застраховащия, застрахования или третото ползващо се лице, а „застрахователно събитие“ е настъпването на покрит риск по застраховка в периода на застрахователното покритие. От това следва, че застрахователното събитие е осъщественият покрит от застраховката риск – увреждащото събитие. Релевантно за това да се определи дали рискът е настъпил в периода на застрахователното покритие е кога е настъпило увреждащото събитие.

В настоящия случай, от представения по делото Амбулаторен лист № *** от ***.*** г., се установява, че на ищцата И. М. бил извършен преглед, при който била поставена диагноза „интрамурален лейомиом на матката“.

Видно от Амбулаторен лист № ****** г. ищцата се явила на контролен преглед, като била поставена основна диагноза „полип на тялото на матката“, и ищцата била насочена за хистероскопия.

Видно от Амбулаторен лист № *** г., издаден от МБАЛ „***“ - ***, на ищцата били извършени изследвания – колпоскопия, УЗИ, и същата е насочена за хистероскопия.

От Епикриза № ***/*** г., се установява, че в периода от *** г. до *** г. ищцата е била настанена в МБАЛ „***“ – гр. ***, където е била извършена хистероскопия – отстраняване на матката.

С оглед изложеното, съдът намира, че именно от момента на диагностицирането на ищцата на ***.2025 г. за застрахователя настъпва застрахователния риск, т.е обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносното събитие. Съгласно чл. 16 от ОУ за застраховка „Злополука“ и рискова застраховка „Живот“ заболяване е всяко патологично състояние или състояние на абнормално функциониране на телесни органи, различно от злополука, което е било диагностицирано в регистрирано медицинско заведение с 3 официален документ и водещо до смърт или ограничаване работоспособността на застрахованото лице. По делото лисват данни преди ***.*** г. заболяването да е установено и диагностицирано от лекар-специалист и регистрирано в официален медицински документ.

Липсват индикации и медицински документи, обосноваващи нужда от извършване на оперативна интервенция преди *** г. Предвид изложеното доводите на ответника, че причината за временната неработоспособност е хронично заболяване, съществуващо преди сключване на застрахователния договор е несъстоятелен.