Решение № 206 от 01.04.2025, Районен съд - Силистра

РЕШЕНИЕ

№ 206 гр. Силистра, 01.04.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – СИЛИСТРА в публично заседание на шести февруари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Стоян Ив. Стоянов при участието на секретаря Н. Д. Г. като разгледа докладваното от Стоян Ив. Стоянов Гражданско дело № 20233420102181 по описа за 2023 година

Производството е образувано по постъпила искова молба от С. Г. Т. с ЕГН **********, живущ в гр. Сс, ул. „О.П.“ № ..., вх. „...“, ет...., ап..... С нея са предявени обективно съединени искове по чл. 448 и чл. 409 от Кодекса за застраховането /КЗ/ и по чл. 86 ЗЗД срещу „Животозастрахователен институт“ АД гр. С. с ЕИК .................... Ищецът твърди, че изпълнява длъжността „прокурор“ в Окръжна прокуратура гр.Сс и като действащ магистрат е бил застрахован по групова застраховка с полица № 3000100385 от 16.09.2021 година, сключена между ответника и Висшия съдебен съвет /ВСС/ на Република България. Заявява, че е настъпило застрахователно събитие по посочената полица /покрито от застрахователя/, тъй като е претърпял оперативна интервенция през месец март на 2021 година, пролежал е в болнично заведение и след това е бил във временна нетрудоспособност 55 дни. Твърди, че е предявил претенцията си пред ответника, но същият е отказал да я заплати, позовавайки се на Общите условия на сключения договор и посочвайки, че събитието е настъпило преди влизане в сила на застрахователния договор /01.01.2021 година/. В тази връзка моли съда да осъди ответника да му заплати сумата от 5 744,30 лв., от която 4 225,30 лева, представляваща обезщетение за временна загуба на трудоспособност за 47 1 дни, 1 119 лева, представляващ медицински разноски във връзка с лечението, 400 лева, представляваща дневни пари за болничен престой за 20 дни. Също така претендира присъждане на мораторна лихва за забавено изпълнение за периода от изтичане на срока по чл. 409 КЗ за заплащане на дължимото обезщетение до предявяване на иска - 15.12.2023 година. Претендира и извършените в хода на производството разноски, както и законната лихва върху главницата и разноските от завеждането на исковата молба до окончателното изплащане на сумите.

Ответникът „Животозастрахователен институт“ АД с ЕИК:..............., с адрес на управление гр. С., бул. „С. ш.“ № ...., в законоустановения срок депозира отговор на исковата молба, с който оспорва исковете. Не отрича настъпването на твърдените от ищеца събития, пролежаването в болнично заведение, трудовото възнаграждение, поставената диагноза, но счита, че се претендира обезщетение по изключени рискове съгласно Общите условия на договора, тъй като състоянието му е настъпило преди влизане в сила на застрахователния договор, като се позовава на амбулаторен лист за преглед от 30.12.2020 г. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

В хода на делото като трети лица помагачи са конституирани „Дженерали Застраховане“ АД и Висшият съдебен съвет на Република България.

Третото лице помагач „Дженерали застраховане“ АД счита, че предявените искове са основателни и доказани и следва да се уважат, вкл. и претенцията за съдебни разноски. Счита се, че ищецът е диагностициран и лекуван в срока на действия на договора между ВСС и ответната застрахователна компания и именно в този срок са осъществени и рисковете, които са покрити съгласно застрахователния договор.

Третото лице помагач Висш съдебен съвет също счита, че предявените искове са основателни и следва да се уважат изцяло по идентични аргументи, развити от ищеца и третото лице помагач „Дженерали Застраховане“ АД.

Посочва и практика на ВКС по А.логичен случай на настоящия.

Съдът, след като взе предвид становищата на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено от фактическа и правна стрА. следното:

2

Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 448 от Кодекса за застраховането /КЗ/ във вр. с чл. 441, ал. 2 КЗ, във вр. с чл. 459, ал.

5 КЗ, чл. 409 от КЗ и чл. 86 ЗЗД.

За да се уважи предявеният основен иск, следва да се установи, че е налице сключен застрахователен договор и той има действие по отношение на ищеца, както и че е възникнало застрахователно събитие, т. е. настъпил е покрит риск в периода на застрахователното покритие /съгл. легалната дефиниция на понятието "застрахователно събитие", дадена в пар. 1, т. 4 от ДР на КЗ/.

В тежест на застрахователя е да докаже наличие на изключен застрахователен риск, на какъвто се позовава в отговора на исковата молба, като предпоставка за отказ от изплащане на претендираното обезщетение.

Не се спори по делото, а и от представените доказателства се установява, че към 2021 г. ищецът е заемал длъжността „прокурор“ в Окръжна прокуратура гр. Сс и в качеството си на магистрат е застрахован в ответното дружество чрез Групова застраховка „Злополука“, полица № 3000100385 от 16.09.2021 г., сключена между Висшия съдебен съвет /ВСС/ и ответното дружество съгласно Договор за обществена поръчка № ВСС-13165/16.09.2021 г. за застраховане чрез групова застраховка „Злополука” на общо 15 300,5 действащи и предстоящи за назначаване застраховани лица, като периодът на застрахователно покритие, през който застрахователят покрива застрахователните рискове е 36 месеца, с начало 00:00 ч. на 01.01.2021 г. и край 24:00 ч. на 31.12.2023 г.

В последните дни на 2020 г. ищецът е посетил личния си лекар с оплаквания за болка в областта на лявото рамо. Видно от издадения по този повод на 30.12.2020г. амбулаторен лист, общопрактикуващият лекар е отбелязал в същия „Увреждане на рамото, неуточнено“ и е издал на пациента медицинско направление за консултация със специалист – ортопед, както и са назначени редица изследвания.

На 09.03.2021 г., след проведени множество изследвания от началото на годината до тази дата, ищецът е прегледан в Медицински център „Спектър“ гр. С. от доц. Р. /ортопед/ и тогава е взето решение за оперативна интервенция, като на 28.03.2021 г. е приет за лечение във Военномедицинска академия /ВМА/ - С. и на следващия ден - 29.03.2021 г., му е извършена оперативна 3 интервенция на лявата раменна става. Болничното лечение във ВМА С. е продължило до 09.04.2021г., когато същият е изписан от лечебното заведение и му е издаден болничен лист за домашно лечение. На 28.04.2021 г. ищецът е продължил лечението си в МБАЛ - Сс, отделение по „Физиотерапия и рехабилитация“, откъдето е изписан на 05.05.2021 г., т.е. общият болничен престой на ищеца във ВМА - С. и МБАЛ - Сс е 19 /деветнадесет/ дни, видно от представените епикризи.

Застрахованият Т. е бил в отпуск поР. това заболяване общо 55 /петдесет и пет/ календарни дни - в периода от 28.03.2021 г. до 21.05.2021 г., което се установява от приложените два броя болнични листове - № Е20210823480 от 02.04.21 г., изд. от ВМА - София и № Е20210974948 от 11.06.21 г., изд. от ДКЦ - Силистра.

На 13.10.2021 г. ищецът е предявил претенция пред ответната стрА.

„Животозастрахователен институт“ АД за изплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване за периода 28.03.21 г. – 25.05.21 г., обезщетение за болничен престой и за възстановяване на направени медицински разходи.

На 01.11.2021 г. ответното дружество е поискало от ищеца да представи допълнителни документи – Справка за извършени прегледи на застрахования за 5 години назад, издадена от НЗОК, която той е предоставил на 05.11.2021 г., независимо че такава не е след посочените изискуеми документи в Приложение 6 към договора за застраховане. В законоустановения срок по чл.

448, ал. 3 КЗ - 20.11.2021 г., не е получил отговор от застрахователя.

На 25.01.2022 г. ищецът Т. е получил уведомление от ответната стрА. за отказ от изплащане на щета по предявената от него претенция. Като мотив за отказа е посочено, че застрахователният договор е със срок на действие от 00,00 ч. на 01.01.2021 г. до 24,00 ч. на 31.12.2023 г. и обезщетение по покритите рискове по този договор се изплаща, когато заболяването е диагностицирано за първи път в срока на застраховката. Ответното застрахователно дружество счита, че заболяването на ищеца не е диагностицирано за първи път в срока на застраховката, позовавайки се на посочения в Справката от НЗОК съществуващ амбулаторен лист от 30.12.2020 г., в който е отразено, че на тази дата Т. е потърсил лекарска помощ поР. оплаквания от болка и ограничени движения в лявата раменна става. В 4 писмения отговор застрахователят отново поддържа становището, че не дължи застрахователно обезщетение, тъй като съгл. т.10.11 от Раздел V от Общите условия /ОУ/ за „Злополука и заболяване“ към застрахователна полица № 3000100385 от 16.09.2021 година, сключена между ответника и ВСС въз основа на Договор за обществена поръчка с възложител ВСС № ВСС-13165/16.09.21г., застрахователните рискове и последици от тях не се покриват в случаите, когато събитието е причинено или е резултат от съществуващи преди договора състояния или заболявания, включително и хронични такива и диагностицираните преди сключване на договора.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна стрА. следното:

Съгласно чл. 448, ал. 1, КЗ при настъпване на застрахователното събитие и на определените в договора условия по застраховка "Живот" застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния договор.

Както бе посочено и по-горе, между страните не се спори, а и от събраните доказателства се установи наличието на застрахователно правоотношение между тях по групова застраховка "Злополука" за периода от 1.01.2021г. до 24,00 ч. на 31.12.2023 г.вкл.

С оглед клаузата на чл. 6 от договора, сключен между ответника и ВСС, застрахователят не е имал задължение да изисква предварителна информация за здравословното състояние на застрахованите лица. В застрахователния договор няма и предвидено ограничение относно заболяването - по отношение на вида му и по отношение момента на възникването му, т.е. не са изключени както хроничните заболявания, така и тези, диагностицирани преди началния момент на датата на застрахователното покритие. Също така в т.8.5 от Техническата спецификация към договора /Приложение № 1/ изрично е посочено, че изпълнителят има задължение да сключи застраховката без да изисква предварителен здравен статус на застрахованите лица, а в т.2 от същата изрично е посочено, че при застраховането не се вземат предвид възрастта, здравословното състояние и други обстоятелства на застрахованите лица. В т.т. 6.2.3, 6.2.4 и 6.2.5 от Спецификацията като допълнителен покрит риск са посочени претендираните от ищеца, без посочени ограничения и условия, относими към настъпването на застрахователното събитие и 5 основанията за изплащане на застрахователно обезщетение. В т. 9 на Техническата спецификация са дадени дефиниции за целите на обществената поръчка, включително и дефиниция на "заболяване“- т. 9. 5, без наличие на условия, относими към вида заболяване, момента на диагностицирането му и др.

Видно от посоченото в т. 1 до т. 4 от Предложението за изпълнение на поръчката /служебно известно и достъпна на https: //vss. justice. bg/page/view/107344 /, подписано от ответника и представляващо Приложение № 2 към договора, застрахователят е декларирал, че е запознат с Техническата спецификация, като приема същата без възражения и декларира готовност да изпълни поръчката качествено и в пълно съответствие с изискванията в тази спецификация.

В застрахователния договор страните са постигнали съгласие както за „основно покрити рискове“, така и за "допълнително покритите рискове" /чл.7/, като за наличието на застрахователно събитие е достатъчен фактът заболяването да е довело в рамките на периода на застрахователното покритие до трайно намалена работоспособност, респективно временна загуба на работоспособност, а въпросът дали заболяването, довело до това състояние е възникнало и диагностицирано преди периода на застрахователно покритие и дали е хронично, е ирелевантен. Ответникът е подписал декларация, че при несъответствие между застрахователния договор и ОУ има сила уговореното в договора и неразделните му части, в т.ч. и Техническата спецификация, представляваща Приложение № 1 от договора - т.7.5.предл.3 от спецификацията.