Решение № 862 от 16.11.2022, Административен съд - Пазарджик

Р Е Ш Е Н И Е

№ 862/16.11.2022г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПАЗАРДЖИК, IV-ти състав, в открито заседание на двадесети октомври две хиляди двадесет и втора година в състав:

СЪДИЯ: ДИЯНА ЗЛАТЕВА – НАЙДЕНОВА при участието на секретаря

Тодорка Стойнова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 788 по описа за 2022 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс

(АПК) във вр. с чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по жалба на “Mногопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал” ООД, ЕИК ********* против Заповед за налагане на санкции № РД – 253С-287/15.07.2022 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД е наложена санкция в размер на 23 000 лева.

Заповедта е оспорена като материално незаконосъобразна и постановена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Твърди се че заповедта е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2 от АПК в частта по раздел II, т. 1 до 42 включително. Посочва се, че неправилно е прието, че е налице нарушение на чл. 30, т. 5 и чл. 288, ал. 1, чл. 344, ал. 1, т. 1, б. а и б от НРД за МД за 2020-2022 г. като е изисквано заплащане за допълнителна услуга. Според жалбоподателя в актуалния ценоразпис на дружеството е посочена допълнителна медицинска услуга „Комплексна медицинска оценка“, която съдържа конкретни дейности. Счита, че ответникът погрешно е приел, че посочените дейности в допълнителната медицинска услуга „Комплексна медицинска оценка“ били такива включени в забраната здравно осигурените лица да не заплащат или да доплащат медицинска помощ, която се заплаща от НЗОК. Твърди се, че дейностите били предоставяни като комплексна медицинска услуга, която представлявала съвкупност от допълнителни услуги от групата на допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи - допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим. Моли се заповедта да бъде отменена, алтернативно всяка санкция да бъде намалена до предвидения минимум.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се явява и не се представлява. С молба с вх. № 8314/19.10.2022 г. се поддържа жалбата. Заявено е, че жалбоподателят няма да сочи доказателства и няма доказателствени искания.

Моли да се отмени обжалваната заповед на основанията, посочени в жалбата.

Претендира присъждане на направените разноски в размер на платената държавна такса за разглеждане на делото.

Ответникът - Управителят на Националната здравноосигурителна каса в съдебно заседание, редовно призован, не се явява, чрез процесуален представител юрк. Д. – Г. оспорва жалбата. Моли да бъде отхвърлена жалбата като неоснователна и да бъде постановено решение, с което да бъде потвърден индивидуалния административен акт, издаден от управителя на НЗОК като правилен и законосъобразен. Претендира разноски. Представя писмени бележки по същество на спора с вх. № 8577/27.10.2022 г.

Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Между МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД и Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, рег.

№ 13/РД-29-411/05.03.2020 г. Договорът е представен по делото.

Със Заповед № РД-25-334 от 07.06.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК, е разпоредена проверка на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД по изпълнението на сключения със здравната каса договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, която да бъде осъществена от служители на НЗОК, посочени в заповедта. Задача на проверката е контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и във връзка с писмо вх. № 19-01-218 от 18.05.2022 г. на НЗОК.

Определен е срок за извършване на проверката: 13.06.2022 г. - 17.06.2022 г.

В посоченото писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г. на НЗОК, изпратено от физическо лице, което е било пациент на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД се излага история на заболяването му, с изразено от него становище, че му е извършена операция, която не е била нужна и която е заплатена от НЗОК, като моли за проверка по случая.

В хода на проверката са констатирани нарушения, за което е съставен Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г. Протоколът е връчен на изпълнителния директор МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД – г-н Я.Н.Д.на 28.06.2022 г., чрез Системата за сигурно електронно връчване /ССЕВ/, като в указания срок не се установява да е постъпило възражение срещу направените констатации от страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД до Управителя на НЗОК. От страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД не се твърди да е подавано възражение, не е и цитирано в процесната заповед или в друг документ по делото.

Констатираните с Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г. нарушения са разделени в два раздела. Раздел I касае проследяване заболяването и лечението на подателя на писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г., по повод на което са констатирани четири нарушения (три нарушения на чл. 385, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и едно нарушение на чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5 на НРД за МД 2020-2022 г.). Раздел II касае констатации по 42 ИЗ със сходни случаи, като в 41 от случаите (т. 1 до т. 41) ЗОЛ са заплащали суми за „комплексна медицинска оценка“, срещу издадена фактура, в размер между 50 лв. и 200 лв., за което в протокола са констатирани нарушения на чл.30, т. 5, чл.

288, ал.1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „а“ и буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 г., а за 42-рия е случай е констатирано заплащане на лекарствени продукти по време на болничния престой, за което също е констатирано нарушение на чл. 30, т. 5, чл. 288, ал.1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „а“ и буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 г.

По делото са представени ИЗ на ЗОЛ, заедно с фактури за заплатените суми, както и пълното ИЗ на пациента отправил писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г.

Представена е и справка от страна на жалбоподателя относно извършени плащания от пациенти на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД за периода 01.12.2021 г. – 31.05.2022 г., от която е видно, че 45 пациента са заплащали различни суми за медицински изделия и комплексна медицинска оценка, а в някои от тези случаи и за потребителска такса. Представен е и ценоразписът на болницата, от който е видно (л. 824 – гръб от делото), че е предвидена допълнителна услуга „комплексна медицинска оценка“ по различни кодове – 74492 „В терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти с изключение на пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“ на стойност 100 лв., с код 74493 „В терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над 50 % намалена работоспособност“ на стойност 50 лв. и с код 74496 „В хирургични структури при операции с малка сложност“ на стойност 200 лв.

Административното производство е продължило с издаването на Заповед за налагане на санкции № РД - 253С - 287/15.07.2022 г. за установените при проверката нарушения. Заповедта е издадена с посочено правно основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 412, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 413 и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. Същата съдържа правни и фактически констатации касаещи общо четиридесет и шест нарушения, разделени в два раздела, съответстващи като констатации на възприетото с Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г., с разпоредителна част за наложена санкция по всяко от общо четиридесет и шестте нарушения.

Заповедта за налагане на санкции е изпратена също чрез ССЕВ до жалбоподателя, като видно от отбелязването на оформеното връчване (л. 68), същата е достигнала до МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД на 19.07.2022 г.

Право на жалба е упражнено от страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, като на 01.08.2022 г., с вх. № 11-02-1420#9 от 01.08.2022 г. на НЗОК и вх. № 13/29-02-1601 от 01.08.2022 г. на РЗОК – Пазарджик, е подадена жалба срещу Заповед за налагане на санкции № № РД – 253С-287/15.07.2022 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса.

При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:

Настоящият състав приема, че е сезиран с жалба срещу Заповед за налагане на санкции № РД – 253С-287/15.07.2022 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса в нейната цялост, с оглед посоченото в титулната част на жалбата, че е насочена срещу заповедта, без посочване на отделна нейна част, както и в петитума на жалбата е поискано отмяната ѝ, алтернативно намаляване на санкциите, въпреки че са изложени основания за оспорване по същество единствено на санкциите по т. 1-42 от Раздел II от заповедта. Аналогично е искането в молба вх. №

8314/19.10.2022 г. за отмяна на заповедта, а не на заповедта в определена нейна част.

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице имащо правен интерес от обжалването.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК.

В настоящия случай проверката е започнала съобразно Заповед № РД-25-334 от 07.06.2022 г. на Управителя на НЗОК, с която е разпоредено на служители на НЗОК да извършат проверка на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД по изпълнението на сключения със здравната каса договор за оказване на болнична медицинска помощ. Заповедта е издадена от компетентния орган – Управителя на НЗОК, с оглед обхвата на проверката и правомощията по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО.

Нещо повече, съгласно чл. 72, ал. 6 от ЗЗО контролът по ал. 2 може да се извършва и чрез проверки по постъпили жалби от здравноосигурени лица в случаите по чл. 35, ал. 2, като в настоящия случай писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г. е възприето за основание за иницииране на проверката. По аргумент от чл. 72, ал.

8 от ЗЗО, проверките по жалби се извършват в срок до два месеца от постъпване на съответната жалба, като в настоящия случай НЗОК е сезирана с жалба на 18.05.2022 г., а проверката е разпоредена и извършена в периода 13-17.06.2022 г.

Съгласно чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, при установяване на нарушение по чл. 73, ал.

1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Такъв е съставен - Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г., като е редовно връчен на проверяваното лице.

Съгласно чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола.

Възражение срещу констатациите в Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г. не се твърди да е подавано от страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, не е и цитирано в процесната заповед или друг документ по делото. Предвид горните, следва да се приеме, че липсва надлежно възражение по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО за направените констатации в протокола за извършена проверка.

Съобразно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации управителят на НЗОК, издава заповед, с която налага санкция.