Решение № 459 от 28.02.2019, Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 459 гр.

Пловдив, 28.02.2019 год.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД - ПЛОВДИВ, ХХVІІІ състав в публично заседание на четиринадесети януари през две хиляди и деветнадесета година в състав :

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ при секретаря ДИАНА КАРАИВАНОВА, като разгледа докладваното от председателя Административно дело № 3503 по описа на съда за 2018 год., за да се произнесе взе предвид следното:

Производство по реда на чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на

УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД – Пловдив, с

ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ №66, представлявано от изпълнителен директор проф.К.Д., против Заповед за налагане на санкция № 161331-1882 от 11.10.2018 г., издадена от Директора на РЗОК – Пловдив. В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна, като се оспорват посочените в акта нарушения. Претендират се направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата – Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Пловдив, чрез процесуалния си представител, юриск. Д., изразява становище за неоснователност на жалбата и поддържа, че оспореният административен акт е правилен изаконосъобразен. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

От фактическа страна съдът намира за установено следното:

Със Заповед № РД-IV-13-1882/13.08.2018г., Директорът на РЗОК - Пловдив е наредил извършването на планова, тематична и самостоятелна проверка, която да се извърши през периода от 14.08.2018г до 05.09.2018г., по изпълнение на индивидуален договор № 161331/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на изпълнител на болнична медицинска помощ УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, от проверяващ екип в състав: д-р Г.Н.К.и Н.В.Н., и двете контрольори в отдел „Болнична помощ“ в РЗОК – Пловдив. В хода на проверката длъжностните лица при РЗОК-Пловдив установили, че пациент М.П.Г.е хоспитализирана за времето от 01.08.2018г. до 03.08.2018г. в Клиника по Очни болести към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД за лечение по КП № 133 „Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявания на окото и неперфоративни травми“ с история на заболяването №47532/2018.

При обследване на медицинската документация е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ и епикриза, пациентката е с придружаващо заболяване „други уточнени вродени костно-мускулни деформации“, което не е вписано в приложеното към ИЗ „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.373 т.1от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. На следващо място пациент С.И.М.е хоспитализиран за времето от 31.07.2018г. до 30.08.2018г. в Клиника по Очни болести към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД по КП № 135 „Оперативно лечение при заболявания на ретина, стъкловидно тяло и травми, засягащи задния очен сегмент“ с история на заболяването № 47104/2018. При проверка на документацията е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/ и епикриза, пациентката е с придружаващи заболявания НИЗЗД и ХСБ, които не е вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. По отношение на пациент З.А.Ч., което е била хоспитализирана за времето от 07.08.2018г. до 09.08.2018г. в Клиника по Очни болести към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД за лечение по КП № 133 „Консервативно лечение на глаукома, съдови заболявания на окото и неперфоративни травми“ с история на заболяването № 48608/2018, било установено от проверка на придружаващата медицинска документация, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/и епикриза, пациентката е с придружаващо заболяване „есенциална

/първична/ хипертония“, което не е вписано в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Установено било също така, че пациент Д.А.Б.е хоспитализиран за времето от 11.07.2018г. до 14.07.2018г. в Отделение по интервеционална кардиология към УМБАЛ „Свети

Георги" ЕАД за лечение по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ с история на заболяването № 43093/2018. При проверка на документацията е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/и епикриза, пациента е с придружаващи заболявания АХ, Състояние след левостранна нефректомия, които не са вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ

10. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. При проверката се възприело, че пациент Г.С.Д.е хоспитализиран за времето от 12.07.2018г. до 14.07.2018г. в Отделение по интервеционална кардиология към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД за лечение по КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“, за което е издадена ИЗ с № 43503/2018. При проверка на документацията е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/и епикриза, пациента е с придружаващо заболяване АХ III ст, ЗД II тип и Дислипидемия, които не са вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. По отношение на пациента М.Р.С.се възприело, че същата е хоспитализирана за времето от 03.07.2018г. до 06.07.2018г. в Отделение по интервеционална кардиология към УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД по КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение“ с ИЗ № 41379/2018. При проверка на документацията е установено, че съгласно титулната страница на ИЗ, „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7 /и епикриза, пациента е с придружаващо заболяване ЗД II тип, РПН и Пристъпно предсъдрно мъждене, които не са вписани в приложената към ИЗ епикриза с код по МКБ 10. С оглед на изложеното е прието, че лечебното заведение е нарушило чл.287 ал.3 т.3от НРД за МД 2018 във връзка с чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО. Така възприетите обстоятелства от извършената проверка са обективирани в Протокол от 05.09.2018г., съставен от проверяващия екип, в който е посочено, че всички изброени нарушения са извършени за първи път и който съдържа и указание за възможността за представяне на писмено становище по направените констатации. Същият е връчен на проверяваното лице, на 05.09.2018г. В законоустановения срок от страна на ЛЗ не е депозирано възражение срещу протокола. Затова въз основа на така установените констатации и на основание чл.74 ал.5 от ЗЗО и чл.408 ал.1 от НРД 2018г. за МД е издадена оспорената в настоящото производство заповед, с която на жалбоподателя са наложени следните санкции, по т. 1-6 относно: 1.ИЗ № 47532/2018г. по КП № 133 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 2.ИЗ № 47104/2018г. по КП № 135 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 3.ИЗ № 48608/2018г. по КП № 133 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал.З от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 4.ИЗ № 43093/2018г. по КП № 26 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 5.ИЗ № 43503/2018г. по КП № 26 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева; 6.ИЗ № 41379/2018г. по КП № 28 - финансова неустойка, на основание чл. 402, ал. 3 от НРД 2018г. за МД в размер на 200 /двеста/ лева.

При така установеното от фактическа страна, като се обсъди със становищата на страните, на база събраните доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие следното от правна страна:

Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, тя е неоснователна поради следните съображения:

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената на лист 9 по делото Заповед № РД-IV-13-1882/13.08.2018г. на Директора на РЗОК – Пловдив, се установява, че д-р Г.Н.К.и Н.В.Н., заемащи длъжността „контрольори в отдел „Болнична помощ““ в РЗОК – Пловдив, са осъществили проверката на лечебното заведение – изпълнител на болнична медицинска помощ, след като са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО от Директора на РЗОК - Пловдив.

Определените със заповедта органи на Районната Здравноосигурителна каса, са издали горецитирания протокол от 05.09.2018г., който е основание и за издадената в последствие и оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкции от Директора на РЗОК – Пловдив. в настоящият случай същият е компетентен орган по смисъла на чл.418, ал.4 от НРД 2018 МД да издаде атакувания административен акт. Самата заповед е постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал.

2 от АПК. Ето защо следва да се приеме, че оспореният административен акт не страда от съществени нарушения на процесуалните правила, както и на такива при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК, които да определят неговата нищожност.

По отношение на съобразяване на административния акт с материално правните предпоставки и с административно - производствените правила за неговото издаване, съдът прие следното:

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му. В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на РЗОК – гр. Пловдив в хода на проверка осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че В казуса, лицето - обект на проверката, не е изразило становище пред директора на РЗОК, съдържащо възражение по чл.74 ал.4 от ЗЗО пред директора на РЗОК по останалите направени от лекарите - контрольори констатации по протокола. При неизразено становище по ал.4, съдържащо възражения срещу направените констатации по протокола, Директорът на РЗОК законосъобразно е пристъпил към издаване на заповед за налагане на санкции по отношение на тези констатации в хипотезата на чл.74 ал.5 от ЗЗО и чл.408 ал.1 от НРД 2018 г. за МД, приложим именно в случаите при липса на становище по ал.4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал.72 ал.2 от ЗЗО констатации.

Събраните по делото и приобщени по приложената административна преписка писмени доказателства, включително и съпътстващите документи по процесните заболявания, налагат несъмненият извод, че жалбоподателят, като изпълнител на болнична медицинска помощ е извършил нарушения, изразяващи се в невписването на придружаващо заболяване в приложеното към ИЗ „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл.МЗ-НЗОК №7/ (по първото нарушение) и невписването с код по МКБ 10 в приложената към ИЗ епикриза на придружаващо заболяване (по останалите нарушения). С процесната заповед санкциите са наложени на основание чл.402, ал.3 от НРД 2018г. МД заради неспазване на нормативно установените изисквания за вписване в приложената към ИЗ епикриза на наименование на клиничната пътека, по която е лекуван пациента и МКБ код на описаните придружаващи заболявания, което е прието за нарушение по документацията и документооборота, съгласно чл.373 ал.1 от НРД (за първото нарушение) и чл.287, ал.3, т.2 и т.3 от НРД 2018г. МД (за останалите нарушения) във връзка с чл.55,ал.2, т.5 от ЗЗО. В мотивната част на заповедта административният орган подробно е изложил установените факти, обосноваващи констатираните нарушения по всяка една точка при водене на първична медицинска документация. В оспорения административен акт са конкретизирани името на съответното ЗОЛ, основните и придружаващи заболявания на лицата, номера на съответния медицински документ, по който е установено нарушение на условията и в какво се изразява същото. В обжалваната заповед по точки са описани посочените нарушения, което е станало в необходимата пълнота, при наличие на пълно съответствие между описанието на нарушенията и дадената правна квалификация от административния орган. В този смисъл разпоредбата на чл.287 ал.3 т.3 от НРД за МД 2018г. сочи, че епикризата съдържа като реквизит придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10, а чл.373 ал.1 от НРД за МД 2018г. указва, че "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7), "Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2а. тя се допълва от разпоредбата на чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО, съгласно която НРД съдържат документацията и документооборота. По смисъла на §1, т.4.2 маловажни случаи за болнична медицинска помощ са следните: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат върху епикризата. Извършените в случая нарушения, не попадат в нито една от изброените хипотези, поради което, съдът намира за неоснователно възражението на жалбоподателя, че нарушенията могат да бъдат определени като маловажни случаи.