Решение № 810 от 20.03.2026, Административен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ 810

Русе, 20.03.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Русе - I състав, в съдебно заседание на двадесет и четвърти февруари две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

ИВАЙЛО ЙОСИФОВ

При секретар НАТАЛИЯ ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия ИВАЙЛО ЙОСИФОВ административно дело № 20257200700664 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл.145 и сл. вр. 19ж, ал.2 от АПК.

Ищецът „УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, със седалище в [населено място], чрез процесуалния си представител, е предявил против ответника Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) иск с правно основание чл.128, ал.1, т.3 вр. чл.19ж от АПК – за изпълнение на сключения между страните административен договор № 180737/01.11.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изпълнение на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури и осъждане на ответника да му заплати сумата от общо 3 755,16 лева (1 919,98 евро), представляваща стойността на извършените медицински дейности по три броя клинични пътеки № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“, всяка на стойност от 907,20 лева, по отношение на пациентите В. М. А., история на заболяването № 21840/2025 г., Ф. А. М., история на заболяването № 21894/2025 г. и П. Д. Х., история на заболяването № 21909/2025 г. и един брой клинична пътека № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“, на стойност 1033,56 лева, по отношение на пациента Т. Б. Д., история на заболяването № 22143/2025 г., ведно със законната лихва върху главница, считано от датата на депозиране на исковата молба в съда до окончателното ѝ изплащане.

Ищецът поддържа, че отказът на НЗОК да му заплати стойността на посочените четири клинични пътеки е незаконосъобразен, тъй като почива на неправилно тълкуване и прилагане на диагностично-лечебните алгоритми (ДЛА) към посочените клинични пътеки с № № 56.1 и 197, уредени в Приложение № 17 към НРД за МД 2023–2025 г., а освен това се явява и необоснован, доколкото не е съобразен с действително осъществената по тях медицинска дейност. В тази връзка ищецът твърди, че е изправна страна по сключения с ответника административен договор, а по силата на чл. 317, ал. 2 от НРД за МД 2023–2025 г. диагностичните и лечебните дейности по ДЛА се осъществяват или планират съобразно конкретното състояние на пациента – развитие, тежест и острота на заболяването, което изисква извършването на преценка по медицинска целесъобразност и изключва формалния и механичен подход на ответника, който настоява за изпълнението на всички изброени в алгоритъма дейности.

Заявява, че по отношение на трите случая по КП № 56.1, документирани съответно в ИЗ № 21840/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г., ИЗ № 21894/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г. и ИЗ № 21909/18.08.2025 г. – 23.08.2025 г., контролните органи на ответника са приели неизпълнение на т. 2.3 „Болести на нервните коренчета и плексуси (цервикобрахиална радикулоплексопатия и лумбосакрална радикулоплексопатия)“ от ДЛА поради липсата на приложение на описания медикамент - „Манитол 10% 500 ml“ и непровеждане на физикално лечение.

В тази връзка ищецът поддържа, че изискванията на т. 2.3 от ДЛА към КП № 56.1 не са приложими и за трите случая по тази клинична пътека. Конкретно за пациентите по ИЗ № 21840 и ИЗ № 21894 твърди, че, видно от поставената им диагноза, която не се оспорва от ответника, се касае за вертеброгенно обусловени радикулопатии (МКБ М51.1 „Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия“), поради което приложима за тях е т. 2.9 от ДЛА „Поведение при вертеброгенни дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми“, която се явява специална спрямо т.2.3 от ДЛА, тъй като генезисът на болковия синдром при тези пациенти е именно вертегрогенен (т.е. породен/свързан с прешлените на гръбначния стълб). Сочи, че в тази хипотеза т.2.9 от ДЛА изисква медикаментозно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, миорелаксанти и при необходимост кортикостероиди, без да въвежда задължение за приложение на манитол или физикална терапия. Посочва се, че именно такъв терапевтичен подход е предприет – при ИЗ № 21840 е приложен „Дексофен“, а при лечението на пациента, документирано в ИЗ № 21894 – „Дексофен“ и „Дексаметазон,“ което съответства на изискванията на т. 2.9 от алгоритъма.

По отношение на третия случай, документиран в ИЗ № 21909, ищецът се солидаризира с виждането на вещото лице д-р И. П., че формално е приложима т. 2.3 от ДЛА, тъй като поставената на пациента диагноза е с код по МКБ G54.4 „Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде“, но отново оспорва извода на ответника за неизпълнение на предписаните от алгоритъма дейности. Поддържа се, че изброените в т. 2.3 терапевтични възможности („Манитол“, „физикално лечение“ и др.) не представляват кумулативно задължителни елементи от същия, а алтернативни терапевтични подходи, които се прилагат при наличие на съответните медицински показания. Заявява, че в конкретния случай е проведено лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), миорелаксант („Баклофен“) и кортикостероид („Дексаметазон“), което покрива изискванията на алгоритъма и е довело до клинично подобрение на пациента.

Ищецът развива и допълнителни съображения защо медикаментът „Манитол“, поради наличието на контраиндикации, не следва да се прилага поне в два от случаите. Поддържа, че съгласно медицинските стандарти и кратката характеристика на продукта, манитолът следва да се прилага след внимателна преценка на сърдечно-съдовия статус на пациента, тъй като крие риск от остра сърдечна недостатъчност и водно-електролитни нарушения. Конкретно за пациента по ИЗ № 21840 (жена на 78 г., с хипертонична болест III ст. и хронична мозъчно-съдова болест) и за пациента по ИЗ № 21909 (с хипертонична болест) се твърди наличие на противопоказания за приложение на този медикамент, поради което неговото неприлагане е медицински обосновано и съответства на изискването за съобразяване с контраиндикациите, съдържащо се в самия алгоритъм. По-конкретно сочи, че това е записано в т.2.1 от ДЛА „Лечение на неврит на VІІ ЧМН“, където е посочено, че манитолът се прилага „при съобразяване за контраиндикации“, който подход счита общоважим и за останалите точки от алгоритъма. Сочи, че в КП № 56.1 е изрично посочено, че тя се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични процедури, от които едната е задължително ЕМГ (изключение при диагнози G50.0, G50.1, G50.8, G52.0, G52.1, G52.2, G52.3, G52.8) и една основна терапевтична процедура, посочени в таблица Кодове на основни процедури. В процесните случаи били приложени повече от една такава терапевтична процедура (НСПВС, кортикостероиди и др.), поради което клиничната пътека била завършена, а ДЛА спазен, като основание по чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за заплащане на стойността на осъществената болнична медицинска помощ.

Що се отнася до непровеждането на физикално лечение при трите неврологични случая, ищецът поддържа, че по два от случаите, за които е приложима т.2.9 от ДЛА на КП № 56.1, такова не се изисква от алгоритъма. В допълнение сочи, че физикалното лечение по своята същност е елемент от рехабилитационния етап на лечението и обичайно се назначава след овладяване на острия болков синдром. В конкретните случаи пациентите били изписани с отчетено подобрение и стойности по ВАС до 4 точки, което обуславя липсата на медицинска необходимост от включване на физиотерапия в рамките на болничния престой.

По отношение на случая по КП № 197 – ИЗ № 22143/20.08.2025 г., контролните органи на ответника са приели неизпълнение на ДЛА поради липса на поставена назо-гастрична сонда и недостатъчна стимулация на пасажа чрез клизма, медикаментозно или др. Ищецът оспорва този извод, като излага, че съгласно ДЛА при чревна непроходимост терапевтичният план включва различни възможности – поставяне на сонда, медикаментозна или механична стимулация на пасажа, инфузионна терапия и др., които не са кумулативно задължителни, отново се прилагат при условията на медицинска целесъобразност. В конкретния случай било проведено консервативно лечение, включващо медикаментозна терапия и приложение на лаксатив („Лактулоза“), назначен в деня на хоспитализирането на пациента – 20.08.2025 г., което довело до възстановяване на чревния пасаж, удостоверено с данни за дефекация на следващия ден, което било документирано в представените в съдебно заседание документи – извлечения от дневник за визитации за 21.08.2025 г. и рапортна тетрадка на медицинските сестри за нощното дежурство на 20.08.2025 г. и дневното такова на 21.08.2025 г. Сочи, че поставянето на назо-гастрична сонда, предвид възрастта и здравословното състояние на конкретния пациент, би довело по-скоро до застрашаване на неговото здраве, отколкото до търсения лечебен ефект, а освен това са липсвали индикации за поставяне на такава (напр. повръщане) с цел евакуация на стомашното съдържимо.

По изложените съображения счита, че надлежно е изпълнил своите задължения по сключения административен договор и моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати посочената по-горе сума. Претендира присъждането на направените деловодни разноски за заплатена държавна такса, депозити за възнаграждения на вещите лица и адвокатско възнаграждение, за които представя списък.

Ответникът – Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител, в депозирания писмен отговор с вх.№ 5197/21.11.2025 г. и в хода на устните състезания оспорва изцяло предявения иск като неоснователен. Поддържа, че в конкретния случай не е налице неизпълнение на договорно задължение от негова страна, а законосъобразно упражняване на правомощието за отказ от заплащане поради констатирано неизпълнение на диагностично-лечебните алгоритми по съответните клинични пътеки. В тази връзка сочи, че основанието за незаплащане произтича пряко както от клаузите на индивидуалния административен договор, сключен между страните – чл. 45, ал. 1, т. 3 и чл. 46, ал. 1 от същия, но така и от императивната разпоредба на чл. 383, ал. 1 от НРД за МД 2023–2025 г., съгласно която при неспазване на ДЛА дейността не подлежи на заплащане. Твърди, че констатациите за неизпълнение на ДЛА са обективирани в протокол № РД-08-Пр-825/29.08.2025 г., изготвен въз основа на проверка, разпоредена със заповед № РД-25-450/14.08.2025 г. на управителя на НЗОК, като при всеки от процесните случаи е установено неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, което представлява самостоятелно и достатъчно основание за отказ от заплащане.

По отношение на трите случая по клинична пътека № 56.1 – ИЗ № 21840/18.08.2025 г., ИЗ № 21894/18.08.2025 г. и ИЗ № 21909/18.08.2025 г., ответникът поддържа, че всички те попадат в хипотезата на т. 2.3 „Болести на нервните коренчета и плексуси (цервикобрахиална радикулоплексопатия и лумбосакрална радикулоплексопатия)“ от диагностично-лечебния алгоритъм. Ответникът оспорва заключението на вещото лице д-р И. П., на което се основава и твърдението на ищеца за приложимост на т. 2.9 към два от случаите, като възразява, че подобно тяхно преквалифициране не намира опора в медицинската документация по делото и поради това е лишено от основание. В тази насока изрично подчертава, че диагностично-лечебният алгоритъм представлява основен компонент на клиничната пътека и съгласно чл. 321, т. 5, б.“б“ от НРД за МД 2023–2025 г. е задължителен за изпълнение, поради което не може да се възприеме тезата на ищеца за неговия препоръчителен характер. Поддържа, че отклонението от предвидените в алгоритъма дейности, включително неприлагането на предвидените в него терапевтични средства и процедури, води до неизпълнение на ДЛА, независимо от това дали е постигнат определен клиничен резултат. Конкретно по отношение на пациента по ИЗ № 21840/18.08.2025 г. се оспорва твърдението за наличие на противопоказания за приложение на медикамента „Манитол“. Посочва се, че според медицинската документация придружаващото заболяване е „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“ (с код по МКБ I 11.9), а не хипертонична болест или хипертонично сърце със застойна недостатъчност, като първото не попада сред изрично изброените противопоказания в кратката характеристика на продукта. Сочи, че дори при наличие на застойна сърдечна недостатъчност, продуктът би могъл да се прилага с повишено внимание, което, според ответника, може да бъде осигурено в условията на една университетска болница. Наред с това се подчертава, че при този пациент не е проведено и физикално лечение, а липсват данни за противопоказания за такова, което представлява допълнително основание ДЛА да бъде счетен за неизпълнен.