Решение № 515 от 25.04.2025, Административен съд - Габрово

РЕШЕНИЕ

№ 515

Габрово, 25.04.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Габрово - , в съдебно заседание на двадесет и шести март две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА

При секретар РАДИНА ЦЕРОВСКА като разгледа докладваното от съдия ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА административно дело № 20247090700347 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Делото е образувано по депозирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-1982 от 03.09.2024 г., подадена от МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкции № 07-РД-26-ЗСЛЗ-217 от 19.08.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на дружеството – жалбоподател се налага санкция «финансова неустойка» в размер общо на 700.00 лв., за две отделни нарушения, всяко от които санкционирано с по 350.00 лв., като основанието за това е следното:

При проверка относно спазване изпълнението на НРМД 2023 г. е съставен Протокол № 329 от 04.07.2024 г. от контрольори при РЗОК – Габрово, като са установени следните нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, извършени от лечебното заведение - жалбоподател:

П. Ф. М. е била на лечение с ИЗ № 1308/2024 в периода от 27.03 до 08.04.2024 г. по КП № 38 «Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация», като по време на престоя й нито веднъж не е била прегледана от пулмолог. Д-р Л. К. е включен в Приложение № 1 към договора и притежава въпросната специалност, като същият по график е следвало да присъства в болницата както в деня на приема, така и в този на дехоспитализация, но в ежедневните декурзуси не е вписано неговото име. Налице е нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 1 от НРДМД – 2023, за което лечебното заведение подлежи на санкция по чл. 455, ал. 3.

П. Я. О. е лекуван в лечебното заведение с ИЗ № 1576 в периода от 13 до 17.04.2024 г. по КП № 220.1 «Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност», като след претърпяна тежка операция е изписан на 4-тия ден. На 21.04 се явил на контролен преглед, смяна на превръзка и раната се оказва инфектирана, поради което е приет за повторно лечение с ИЗ № 1702 в периода 21 – 24.04.2024 г. по КП № 158 – «Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани». Съгласно чл. 379, ал. 1 от НРДМД 2023, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само за една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Посочената норма е нарушена, за което лечебното заведение подлежи на санкциониране с финансова неустойка на основание чл. 455, ал. 3.

За определяне на санкциите от по 350.00 лв. за всеки от двата случая, административният орган е посочил, че при първия случай е укоримо това, че при лечение от 12 дни лицето да не е било консултирано нито веднъж от съответния специалист по профила на заболяването, а за втория случай поради големия обем и сложността на операцията лечебното заведение е следвало да отложи с няколко дни изписването с цел проследяване състоянието на пациента и избягване на постоперативен риск от усложнения. Затова и санкциите не са дефинирани на законовия минимум.

ИАА е получен от адресата си по електронен път на 19.08.2024 г. Жалбата против него е подадена на 27.08.2024 г. и като подадена от заинтересована страна в законния срок, против подлежащ на съдебно оспорване пред административен съд индивидуален административен акт се явява допустима, поради което съдът следва да я разгледа по същество, с оглед нейната основателност.

В жалбата си лечебното заведение сочи, че процесният ИАА е немотивиран, като е налице препратка към съставения при проверката Протокол от 04.07.2024 г. И при двамата пациенти КП, по които са били приети, са довършени, изпълнен е целият диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/, не са допуснати каквито и да било нарушения, свързани с вида и качеството на оказаната медицинска помощ.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от адв. С. Б. от АК – Габрово, която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

И двете страни претендират за присъждане на деловодни разноски.

На основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея, основания по чл. 146 от същия Кодекс за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесния административен акт.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070247 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяните нарушения и издаване на процесната заповед. Процесните случаи касаят лечение на пациенти при жалбоподателя по две КП, за които този договор е в сила, поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях подлежи на контрол по реда на НРДМД 2023 и ЗЗО.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Със Заповед № 07/РД-25-333 от 12.06.2024 г. /л. 17/ на директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на първична, планова тематична проверка от екип на същата администрация на жалбоподателя – МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ ЕООД, по изпълнението на договора от 18.10.2023 г., с обхват на същата – месец април, 2024 г. и са определени служители – контрольори, които да я извършат.

В изпълнение на заповедта, служителите-контрольори са извършили възложената им проверка и за резултатите от нея са съставили Протокол № 329 от 04.07.2024 г. В него е описано гореизложеното по повод лечението на пациентите и появилите се усложнения. По делото няма спор относно фактите за провежданите лечения – диагнози, период на лечение, КП, по която са били приети и лекувани.

Досежно пациентката Ф. М., лекувана по КП № 38 за хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация, е налице поставена диагноза ХОББ средно тежка степен с придружаващи заболявания хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност и астма. Приета е за лечение на 27.03.2024 г. от лекар – кардиолог, който снема анамнезата и обективното й състояние, назначава ДЛА и описва декурзуса за деня. По време на престоя на пациентката в лечебното заведение декурзусите са на лекари от Терапевтично отделение, а лекуващ лекар е д-р Т. Б.. Направен е извод, че не е проведен преглед от пулмолог. В лечебното заведение такъв е д-р Л. К., като съобразно представения на проверяващите график той е следвало да е на работа на 27.03.2024 г. от 08.00 ч. до 20.00 ч. и на 07.04.2024 г. в същия часови диапазон. Според изискванията на КП № 38, необходимите специалисти за изпълнението на същата двама лекари със специалност пневмология и фтизиатрия или в клиника/отделение по вътрешни болести второ ниво – наличие на един лекар с такава специалност. Несъмнено такъв лекар е налице при жалбоподателя. Въпросът е дали същият е осъществявал лечение на пациентката и дали ако не е осъществявал такова, то това съставлява нарушение на визираната нормативна разпоредба.

Случаят е поставен за разглеждане от Арбитражна комисия /АК/, която е отхвърлила единодушно възражението срещу констатацията.

От назначената по делото експертиза се установява, че пациентката е била приета с необходимите индикации за хоспитализация, при лечението й е изпълнен ДЛА, който изисква отчитане на три основни диагностични процедури от посочения в КП вид и две основни терапевтични. Изпълнено е изискването относно необходимите специалисти и [жк], какъвто е д-р Л. К. – пневмолог и фтизиатър. Той е бил дежурен на датите, на които тя е била приета и изписана. Това, че не е издал и подписал декурзуси, не е доказателство, че не е прегледал пациентката, т.к. той е част от състава на отделението, в което е била приета Ф. М.. На визитация често минават няколко лекари едновременно, след което един от тях сяда да оформи и подпише декурзусите, като кой ще го направи зависи от практиката на съответното отделение, но най-често организацията е такава. При изписването на пациентката епикризата е изготвена от д-р Т. Б., която е гастроентеролог, т.к. най-вероятно тя е направила изписването и затова е подписала и епикризата. Пациентката е лекувана във вътрешно отделение, в което работят съответните профилни специалисти, вкл. и д-р К.. Би било налице несъответствие в документация, ако, напр., декурзусите и епикризата са издадени от лекар от друго отделение, напр. хирургично, а пациентът е лекуван във вътрешно. КП вещото лице смята за изпълнена, т.к. не е налице нормативно задължение кой лекар точно следва да оформи и подпише епикризата. Д-р Берова се е подписала като завеждащ отделението, в което е лекувана пациентката.

Според административния орган липсата на издаден декурзус с подпис на лекар, специалист по пневмология и фтизиатрия, означава, че този специалист не е прегледал Ф. М. нито веднъж по време на престоя й в болницата, въпреки че за два от дните по график е бил дежурен, което е нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 1 от НРДМД 2023 г. Съгласно тази норма, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. Очевидно е, че се счита, че КП не е била реализирана от наличния специалист, поради липса на изготвен от него документ.

Съдът намира, че нормата на чл. 381, ал. 1, т. 1 от НРДМД не е състав на нарушение, за което може да се наложи финансова неустойка, т.к. тя има за цел да определи при какви условия НЗОК заплаща лечение по една КП и в случай, че такова условие не е налице, то тя следва да предприеме други мерки – да не извърши плащане или, ако такова е вече извършено, да го изиска за възстановяване с мотива, че е налице неоснователно изплатена сума. Нормата не може да се тълкува разширително и да се счита и като отделно основание за налагане на санкция. Съдържанието й е достатъчно ясно – тя регламентира единствено изисквания за заплащане на лечението по съответна КП, а спорът касае нарушение, за което се налага административно наказание. Друга правна норма, която би могла да бъде основание за налагане именно на финансова неустойка, не е посочена.

Санкцията е наложена на основание чл. 455, ал. 3 от същия НРДМД, според която разпоредба когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. В случая не е налице визирана нормативна разпоредба, която да е била нарушена и това да е довело до конкретно до нарушение в условията и реда за оказване на медицинска помощ. Напротив, според експертизата в случая е бил осъществен целия необходим ДЛА относно пациентката. В преписката и не се съдържат твърдения за неизвършена диагностична и/или лечебна процедура по процесната ИЗ, нито че не са налице условия за хоспитализация и дехоспитализация, което следва да наложи извода, че пациентката е била лекувана съобразно изискванията за съответния вид заболяване. Нормата на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО е препращаща, касае съдържанието на НРД и не е в състояние да обоснове налагането на такава санкция.

Освен това съдът не прием, че следва да се презумира, че след като в ИЗ не е издаден декурзус от пневмолог/фтизиатър, то следва да се предположи, че такъв не е консултирал и лекувал лицето. Изписването е станало от началник на вътрешно отделение д-р Т. Берова, като няма изискване друг лекар с конкретна специалност да издаде съответния документ. Не е налице и нормативно изискване какъв точно специалист следва да изготви декурзуса за деня. Финансовата неустойка е вид санкция, а такава не може да се налага по аналогия, при разширително тълкуване на норми и/или нерегламентирани чрез правни норми презумпции. Проверяващите дори не са опитали да получат информация от д-р К. и/или пациентката или техни колеги, за да изяснят това обстоятелство.