Решение № 260036 от 23.09.2020, Окръжен съд - Пазарджик

Р Е Ш Е Н И Е

№ 260036 гр.Пазарджик 23.09.2020 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Пазарджишки окръжен съд , първи въззивен състав в открито заседание на шестнадесети септември през две хиляди и двадесета година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Мина Трънджиева

ЧЛЕНОВЕ: Венцислав Маратилов

Димитър Бозаджиев и секретаря Галина

Младенова като разгледа докладваното от съдията Трънджиева В гр. д. №554 по описа за 2020 г. , за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл.258 и следващите от Граждански процесуален кодекс.

С решение на Районен съд Пазарджик , постановено по гр.д.№ 4762 по описа на съда за 2019 година е осъдена Националната здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 да заплати на „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., сумата от 13 328 лв., представляваща главница по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД 29-430/19.05.2017 г. за извършена и неразплатена медицинска дейност, от която: 8 817 лв. за месец октомври 2017 г. и 4 511 лв. за месец ноември 2017 г., както и лихва за забава в размер на 2 361,64 лв., от която: 1 587,19 лв. върху главницата за месец октомври 2017 г. за периода от 01.12.2017 г. до датата на предявяване на исковата молба и 774,45 лв. върху главницата за месец ноември 2017 г. за периода от 31.12.2017 г. до датата на предявяване на исковата молба, ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба – 09.09.2019 г. до окончателното изплащане на сумите, като е отхвърлен иска за заплащане на лихва за забава за разликата над 2 361,64 лв. до претендирания размер от 2 417,18 лв.

Осъдена е Националната здравноосигурителна каса, ЕИК

*********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 да заплати на „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., разноски по делото за държавна такса в размер на 577,80 лв. и адвокатско възнаграждение в размер на 996,47 лв.

Осъдена е „МБАЛ З.В.“ ЕООД, ЕИК

*********, седалище и адрес на управление: гр. В., бул. „С.“ № 49, представлявано от управителя Т.У., да заплати на Националната здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. С., ул. „К.“ № 1 юрисконсултско възнаграждение в размер на 1,06 лв.

В срок така постановеното решение е обжалвано от НЗОК.

Намират решението за неправилно, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост.

За да уважи претенциите на ищеца, съдът приел,че ограничения във връзка със заплащането на стойността на извършените и отчетени от изпълнителя на медицински дейности в рамките на определения от НЗОК бюджет се съдържали и в процесния договор.

Разпоредбите на чл. 20, ал. 1 и чл. 37, ал. 5 противоречали на духа и целите на ЗЗО и на основните разпоредби на сключения между страните договор. В последния не била предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. В чл. 5 от договора било въведено изискване ищецът в качеството на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица

Тези неправилни изводи на съда налагали обсъждане съдържанието на общите принципи и цели, заложени в Закона за здравното осигуряване, чиято функция е бюджетът на касата за 2017г. и по-точно чл. 4. Посочената разпоредба гарантирала свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ ,чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не била неограничена и се определяла от държавата по вид, обхват и обем. Именно този законно определен размер на финансови средства намирал израз в стойностите по Приложение 2 към договорите, което било в съгласие с цялата относима нормативна уредба.

Правото на здравноосигурените лица не било нито безусловно, нито неограничено.

Граматичното тълкуване на текста водело до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени. В резултат на граматическо тълкуване на закона се прави извод,че НЗОК не може неограничено да заплаща всяка отчетена дейност, а трябва да следи и контролира спазването на финансовите рамки, заложени в ЗБНЗОК,което става посредством определянето на месечни бюджети на лечебните заведения. Определянето на тези бюджети не нарушава разпоредбите на ЗЗО.

Обемите и цените на медицинската помощ, която се заплаща от НЗОК, се договарят ежегодно между НЗОК и Българския лекарски съюз /БЛС/ в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Това означава, че цените, по които НЗОК заплаща на лечебните заведения за оказаната медицинска помощ на здравноосигурените лице, се определя от уговореното между НЗОК и БЛС, които уговорки от своя страна също са съобразени с бюджета на НЗОК, тъй като те се договарят ежегодно след внасяне на проекта на закон за бюджета на НЗОК за следващата календарна година за разглеждане от Народното събрание. Лечебните заведения трябвало да се съобразяват с прогнозните, определени за тях стойности, тъй като бюджетът на НЗОК е определен. В този смисъл прогнозите имали дисциплиниращ ефект по отношение на финансовата политика на болничните заведения и им помагат да предвиждат финансовите си ресурси и да планират дейностите си.

В решението на съда неправилно се излагали доводи, че след като чл. 5, т. 10 от договора забранява на изпълнителя да изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейности, всяка извършена от изпълнителя дейност следвало да бъде заплатена от възложителя, както и че в чл. 45, ал. 1, т. 3 от 330 било разписано задължението на НЗОК да заплаща извънболничната и болничната медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.

В действителност по силата на чл. 45 330 НЗОК дължи да заплати договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО, уточнявала, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК. Установен бил принцип на допустими ограничения при закупуването на медицинската помощ, изключващ разбирането, че НЗОК каса дължи безусловното заплащане, както неправилно съдът е посочил, отбелязвайки че НЗОК била длъжна да осигури бюджет и да заплати разходите за лечение на тези лица в лечебното заведение. Никой не оспорва правото на пациентите на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от бюджета на НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с НЗОК договори.

Сключения договор между страните имал необходимото съдържание и бил действителен.Установено било ,че ответникът е заплатил на ищеца предоставените за срока на действие на договора медицински услуги в рамките на уговорените месечни стойности, то НЗОК е изпълнила изцяло задълженията си по договора и не дължал други плащания по него. независимо от извършените от ищеца медицински услуги на здравноосигурени лица в повече от уговорените стойности, тъй като същите са извършени без възлагане от ответника, респективно за тях той не носи договорна отговорност.

В решението било посочено,че с превишаването на тези стойности изпълнителят на медицинска дейност не е надхвърлил обема на възложената му работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигурените лица имат безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител.

Разпределението на бюджетните средства чрез определяне на месечни лимити на отделните изпълнители и разпределението на средствата на териториален принцип, чрез съответните РЗОК, е именно гаранция за правото на пациентите от цялата страна да получават достъп до болнично лечение и то през цялата година, както и на правото отделните изпълнители да планират дейността си. Действалата към 2017г. нормативна уредба, а и сега действащата, не предвижда възможност НЗОК да ограничи сключването на договори с изпълнители на болнична помощ, като такива следва да се сключат с всички лечебни заведения, които отговарят на поставените от закона и съответния рамков договор изисквания и които са изявили желание да сключат договори.

Без определяне на съответни лимити, до които Касата ще заплаща осъществените медицински дейности, нямало как да се гарантира, че не би се стигнало до пълно изчерпване на средствата от бюджета на ранен етап от бюджетната година и при едновременно извършени услуги от множество изпълнители, чиято обща стойност надвишава тези средства, съответно няма как да се обезпечи предоставянето на медицински услуги на здравноосигурените лица за остатъка от съответната бюджетна година.

В решението на съда неправилно се излагал довод, че водещо е осигуряването на предвиденото в чл. 52 от Конституцията право на гражданите на достъп до здравеопазване, а не съблюдаването на бюджетната (финансовата) дисциплина.

По отношение на упражняването на тези права Конституционен съд приел в мотивите на Решение № 2 от 22.02.2007 г., постановено по Конституционно дело № 12 от 2006г. следното:,, /. Член 52, ал. 1 от Конституцията е част от глава втора Основни права и задължения на гражданите и е със съдържание:

Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. ". Правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията социални права. Типично за тях е, че не са универсални, отнасящи се до всички граждани (закрила на жената майка; на децата останали без грижа; на стари хора без близки, а в нашия случай само за нуждаещите се от здравна помощ). Друго характерно за тях е, че не се ползват с пряка съдебна защита.

Законът не отричал посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване и достъп до здравеопазване, общо казано, здравната помощ в различните й варианти. При преценка на който и да е закон за бюджета трябвало да се има предвид, че той е отражение на икономическото състояние на държавата. Всяка отмяна на бюджетен закон ще има за последица промяна на параметрите на приходната или разходната му част, които са плод на управленски решение и не могат да се контролират от съда. В тази връзка НЗОК не може неограничено да заплаща всяка отчетена дейност, а трябва да следи и контролира спазването на финансовите рамки, заложени в ЗБНЗОК. Това става посредством определянето на месечни бюджети на лечебните заведения.

Разпоредбата на чл.52 от КРБ не била гаранция, нито на правото на гражданите на безплатно медицинско обслужване, нито създават право на изпълнителите на медицинска помощ да получават заплащане от НЗОК на медицинска помощ извън договорените с ищеца стойности.

В решението на съда се посочвало, че в бюджета на НЗОК за съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от които се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетни средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО.

Решенията на

НС на НЗОК са управленски и се вземат по целесъобразност. Тоест, въпросът дали е налице основание за използването на средства от резерва и доколко е наличен такъв е изцяло в дискреционната власт на административния орган, да прецени как да действа, дали да действа и по какъв начин, поради което и съдът нямал правомощие да му наложи конкретно решение.

Съдът неправилно е достигнал и до извода, че след като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на изпълнителя на медицински дейности съответствал на предмета и условията на договора, не можело да се приеме, че превишаването на определените с Приложение № 2 към договора месечни стойности на дейностите в болничната медицинска помощ съставлявал такова неизпълнение на договора, което да освобождавало възложителя от задължението за заплащането им над определения лимит.

Едностранното изменение на договора било недопустимо. Ако определена медицинска дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена като стойност, плащане за нея не се дължи. Всичко, което е отчетено в надвишение на тези средства, няма как да се приеме, че отговаря на условията на договора, респективно и на неговия предмет.