Решение № 1326 от 01.10.2025, Административен съд - Ямбол

РЕШЕНИЕ

№ 1326

Ямбол, 01.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Ямбол - IV състав, в съдебно заседание на двадесет и четвърти септември две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

СТОЯН ВЪЛЧЕВ

При секретар ВЕЛИНА МИТЕВА като разгледа докладваното от съдия СТОЯН ВЪЛЧЕВ административно дело № 20257280700267 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е образувано по жалба на И. Д. И. от [населено място], [улица], чрез адв.С. И. Р. от АК-[област], [населено място], [улица], [офис], [тел. номер], моб. [тел. номер], ел.поща:[електронна поща] с адрес за призоваване [населено място], [улица], [офис], ел.адрес:[електронна поща] против Отказ № **********/10.04.2025 г. на Управителя на НЗОК за отпускане на финансови средства на И. Д. И..

В жалбата се твърди, че отказът е незаконосъобразен, т.к. от събраните по административната преписка доказателства по категоричен се доказва, че заявителя отговаря на изискаванията за придвижване с акумулаторна количка и управителя на НЗОК не се е съобразил с особеностите на конкретния случай и целите на ЗХУ, поради което се претендира за отмяната му със законните последици и присъждане на направените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят не се явява и не се представлява, като в писмено становищеподържа жалбата и претенциите в нея по посочените съображения.

За ответната страна се явява гл.юрисконсулт Н., която оспорва жалбата като неоснователна с искане за отхвърлянето й и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение и прави възражение за прекомерност на адвокатския хонорар. Сочи съображения за спазване на процедурата и наличие на материалноправните предпоставки за постановяване на отказа, като доводи в тази насока се съдържат и в придружителното писмо на административния орган, с което е представена преписката.

След цялостна преценка на събраните по делото доказателства в тяхното единство и поотделно, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Жалбоподателя И. Д. И. от [населено място] е подал чрез ЛКК Заявление с вх.№ **********/10.04.2025 г. за отпускане на посоченото в Проткол 20250409202226/09.04.2025 г. на ЛКК помощно средство акумулаторна инвалидна количка.

Видно от Проткол 20250409202226/09.04.2025 г. на ЛКК И. Д. И. е инвалидизиран от 2020 г. по повод на внезапно настъпили изтръпване и слабост в леви крайници, постъпва по спешност за лечение в НО, на 24.08.2020 г. С остатъчна слабост, скованост и изтръпване на леви крайници. Затруднено движение на леви крайници, затруднена походка и обективно състояние: С/м на МРД - не се установява. ЧМН – ц.лезия на н. VII - XII влява. Левостранно хемипареза. СНР - остлабени в леви крайници. Патологични рефлекси от гр. на Бабински - /+/ вляво. Тазови резервоари - контролира. NIHSS 4m, като му е определено помощно средство акумулаторна инвалидна колички с код 110301.

Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил поименно състава на комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия (ПСПСМИ), съответно ремонти на лица с увреждания на обща стойност равна или по-висока от 1000 лв.

С Протокол РД-13-437/09.05.2025 г. от заседание № 126/10.04.2025 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания по т.ІІІ.1 на основание чл.34, т.26 от Правилника, във връзка с чл.5, ал.1 от Правилата е взето решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на И. Д. И., номер на заявление **********/10.04.2025 г., ПСПСМИ: Акумулаторна инвалидна количка, с код по спецификация 110301, 1 брой на стойност 4200 лв. и обща стойност на отказаните ПСПСМИ : 4200 лв., със следните мотиви: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса. Във връзка с изложеното Ви информирам, че съгласно нормативната уредба лицата, които заявяват за отпускане акумулаторна количка следва да отговарят на медицинските условия, които са публикувани в списък-спецификация на НЗОК. Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия. Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. №**********/10.04.2025 г.

С Отказ № **********/10.04.2925 г. управителят на НЗОК на основание чл.73, ал.1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказал на И. Д. И. от [населено място], [улица]помощно средство /приспособление / съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) акумулаторна инвалидна количка на стойност 4200 лева с НЗОК код по спецификация 110301. Като мотиви е посочено, че: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурител на каса. Във връзка с изложеното Ви информирам, че съгласно нормативната уредба лицата, които заявяват за отпускане акумулаторна количка следва да отговарят на медицинските условия, които са публикувани в списък-спецификация на НЗОК, Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия. Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. №**********/10.04.2025 г.

Заявителят е уведомен за постановения отказ с писмо изх.№19-02-891/09.05.2025 г., което е получил на 16.06.2025 г. с известие за доставяне.

При така изяснената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването и в преклузивния срок по чл.149 АПК.

Предмет на оспорване пред Административен съд Ямбол е Отказ № **********/10.04.2925 г., с който управителят на НЗОК на основание чл.73, ал.1 и ал.2 от Закона за хората с увреждания, чл 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказал на И. Д. И. от [населено място], [улица]помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) акумулаторна инвалидна количка на стойност 4200 лева с НЗОК код 110301.

Разгледана по същество жалбата е основателна по следните съображения:

Съгласно чл.168 АПК във връзка с чл.142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл.146 АПК, без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.

Необходимо е да са налице в тяхната съвкупност изискванията за валидност на административния акт, а именно: да е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административно-производствените правила, да не противоречи на материалноправните разпоредби и да съответства с целта на закона.

Липсата на някоя от предпоставките води до незаконосъобразност на административния акт и е основание за отменянето му.

Оспореното решение на директора на управителя на НЗОК е постановена от надлежен орган, в кръга на неговата компетентност по чл.69, ал.4 ППЗХУ и в изискуемата писмена форма с мотивиран акт при спазване на процедурата визирана в закона, без в административното производство да са допуснати нарушения на процедурата, които да опорочават издаденото решение, но е в противоречие с материалноправните норми и в несъответствие с целта на закона.

Съгласно чл.73, ал., ал.2 и ал.3 ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса, като финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, а механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл.45, ал.9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл.30а, ал.4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона.

Според чл.68 ППЗХУ в случаите по чл.73 ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл.30а, ал.4 от Закона за медицинските изделия.

На основание чл.30а, ал.4 от Закона за медицинските изделия и чл.73, ал.3 от ЗХУ е приета Наредба №7/31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

В чл.1, ал.1, т.1 от Наредбата е посочено, че с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства в т.ч. и от бюджета на НЗОК. Въпросният списък е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории по чл. 6 от Наредбата, като по т.11 са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания.

Съгласно чл.63, ал.1 от Наредба след приключване на процедурата по чл.53 въз основа на спецификацията по чл.56, ал.1 управителят на НЗОК утвърждава спецификация–списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности.

Към момента на издаването на оспорения отказ - 10.04.2025 г. с решение № 2310 от 7.03.2025 г. на ВАС по адм. дело № 9365/2024 г., обнародвано в ДВ в бр.24/21.03.2025 г. и влязло в сила от същата дата, са отменени всички разпоредби, съдържащи се в чл.56 от Наредба №7/31.03.2021 г., включително и разпоредбите на ал.6, чл.7 и чл.8.

В съответствие с това в действащата към момента на постановяване на отказа редакция на чл. 63, ал.2 от Наредбата Спецификацията–списък по ал.1, съдържа следните основни данни за всяко конкретно помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие за хората с увреждания:1.група/подгрупа/група по технически характеристики на помощното средство, приспособлението, съоръжението и медицинското изделие за хората с увреждания, в това число ремонтни дейности, по спецификацията по чл.56; 2.търговско наименование на помощното средство, приспособлението, съоръжението и медицинското изделие за хората с увреждания, съответно наименование на ремонтната дейност; 3.НЗОК код; 4.стойност, заплащана от НЗОК; 5.производител/доставчик; 6.заявител.

В съответствие с това спецификацията не трябва да съдържа медицинските условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи за предоставянето на съответното помощно средство, като единствените условия, които са релевантни, са тези, които са посочени в материално правните разпоредби на чл.73, ал.1 ЗХУ и чл.68 ППЗХУ.