Решение № 2093 от 11.05.2026, Административен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

№ 2093

Стара Загора, 11.05.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Стара Загора - V състав, в съдебно заседание на петнадесети април две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

РАЙНА ТОДОРОВА

При секретар ПЕНКА МАРИНОВА като разгледа докладваното от съдия РАЙНА ТОДОРОВА административно дело № 20267240700293 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Проф. д-р Стоян Киркович” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Стара Загора, [улица], представлявано от Изпълнителния директор проф. д-р Й. Й., против Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Стара Загора.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, по съображения за издаването му при неправилно и превратно тълкуване и прилагане на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Жалбоподателят поддържа, че възприетото от Директора на РЗОК – Стара Загора като обуславящо наложената санкция деяние, не съставлява нарушение от вида на посочените в чл.59, ал.11, т.1 от ЗЗО и в чл.462, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023г. – 2025г. (НРД за МД за 2023г. – 2025г.), поради което тази санкция се явява незаконосъобразна и несъответна на тежестта на нарушението. Твърди, че решаващият орган неправилно и необосновано се е позовал на подаваната по електронен път от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД ежедневна информация, което твърдение се основава на съображения, че по своята същност и съдържание ежедневно подаваните в НЗОК от изпълнителите на болнична медицинска помощ (ИБМП) по електронен път файлове не представлявали електронни финансово-отчетни документи, съотв. подаването на файловете по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. не представлявало отчитане на оказана болнична медицинска помощ, респ. нямало характер на отчитане на извършени медицински дейности. Сочи, че доколкото отчетните документи, въз основа на които се заплаща договорената и извършена дейност по клинична пътека, са само тези, посочени в чл.408, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., като ежедневните електронни файлове по чл.405, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. не са включени в отчетните документи по чл.408, ал.1 от НРД, липсва възприетото от Директора на РЗОК – Стара Загора нарушение – отчитане на медицинска дейност, която не е била извършена. Счита, че след като УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД не е отчело в месечния си електронен финансов отчет като извършена и подлежаща на заплащане медицинска дейност по ИЗ № 24786/2025г. за здравноосигуреното лице Г. К. М. за периода 29.10.2025г. – 07.11.2025г. и съотв. тази медицинска дейност е отхвърлена от заплащане по изрично писмено искане на Изпълнителния директор на лечебното заведение, не е налице нормативно регламентираното материалноправно основание по чл.59, ал.11, т.1, б. „б“ от ЗЗО, съотв. по чл.462, ал.1, б. „б“ от НРД за МД за 2023г. – 2025г. за наложената санкция, като налагането й не кореспондира с целите на закона. По подробно изложени в жалбата и в представеното писмено становище съображения, за липса на извършено от ИБМП нарушение на ЗЗО, на НРД за МД за 2023г. – 2025г. и на индивидуалния договор, е направено искане за отмяна на оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-253С-24-16 от 10.02.2026г. на Директора на РЗОК-Стара Загора, като незаконосъобразна.

Ответникът по жалбата – Директор на Районна здравноосигурителна каса -Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. С подробно изложени съображения обосновава, че наличието на допуснато от изпълнителя на болнична медицинска помощ нарушение, съставляващо материалноправна предпоставка за налагане на санкция по чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД за 2023-2025г. – прекратяване на сключения от лечебното заведение с НЗОК договор частично за клиничната пътека, по която е отчетена неизвършена дейност, се явява установено и доказано по безспорен и несъмнен начин.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 240792/ 30.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури (л.116 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл.1, ал.1 от договора, като включва и оказване от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки” на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г. В предмета на договора са включени и дейностите по оказване на болнична медицинска помощ по Клинична пътека № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“.

С вх. № 94-01-106/ 03.12.2025г. в РЗОК – Стара Загора е постъпила жалба от Г. К. М., относно посочени неверни данни и обстоятелства в издадената й от УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД епикриза, съдържаща извадка от оперативен протокол, с твърдения, че по време на хоспитализацията на М. в лечебното заведение, не й е било провеждано никакво оперативно лечение, което пораждало съмнения за отчитане на неизвършени дейности/манипулации, с цел неоснователно получаване на средства от НЗОК (л.98 и сл.).

Със Заповед № РД-25-24-8/ 09.01.2026г. на Директора на РЗОК-Стара Загора (л. 53 по делото), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.438, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г. и чл.11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, е разпоредено извършването на извънпланова, по жалба проверка на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович” АД – гр. Стара Загора, по изпълнение на индивидуален договор № 240792/ 30.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури в съответствие с общите и специалните изисквания на НРД за МД за 2023г. – 2025г. Като конкретна задача на проверката е възложено изясняване на фактите и обстоятелствата, отразени в постъпилата в РЗОК – Стара Загора жалба вх. № 94-01-106/ 03.12.2025г. по повод проведено лечение на Г. К. М.. Със заповедта е определен и проверяващият екип – длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Стара Загора. Заповедта е връчена на представляващия ЛЗ – проф. д-р Й. Й., на 12.01.2026г.

Във връзка с разпоредената от Директора на РЗОК – Стара Загора проверка, от ИБМП – обект на проверката, е изискано представянето на всички медицински и финансови документи, относими към хоспитализацията на Г. К. М., постъпила в ЛЗ на 29.10.2025г. и изписана на 07.11.2025г. В отговор от Изпълнителния директор на УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович” АД са представени документацията по ИЗ № 24786/ 2025г., както и писмени обяснения от ВрИД Началник Клиника по урология, съгласно които по отношение на пациентката Г. М. не са изпълнени всички процедури, поради което дейността не следва да се отчита в РЗОК, като поради допусната техническа грешка в дадената епикриза е написан оперативен протокол.

За резултатите от проверката е съставен протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО - Протокол №РД-27-24-29 от 23.01.2026г. (л.55 и сл.). Съгласно изложеното в обстоятелствената част на Протокола, въз основа на представената документация за ИЗ № 24786/2025г. проверяващият екип от РЗОК – Стара Загора е констатирал, че пациентката Г. К. М. е постъпила за лечение в УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович” АД чрез СПО, като е приета на 29.10.2025г. в 10.00 ч. по спешност по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища“ с приемна диагноза: “Други и неуточнени хидронефрози“ и е дехоспитализирана на 07.11.2025г. в 08.30 ч. Извършените медицински дейности са документирани в ИЗ № 24786/2025г., като всички изследвания, диагностични, терапевтични и ендоскопска процедури са обективирани със съответните документи, приложени към ИЗ. П. Г. М. отрича да й е проведена каквато и да е оперативна интервенция в УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович" АД през посочения период на хоспитализацията, като уточнява, че „лазерна литотрипсия на конкремента" й е извършена на 10.11.2025г. в МБАЛ „Света Богородица“ - София. По случая било представено и писмено становище от Началник Клиника по урология, в което е посочено, че поради допусната техническа грешка в дадената от Урологична клиника епикриза, е написан оперативен протокол, като поради неизвършени задължителни терапевтични процедури, дейността не е била подадена за отчитане по НЗОК.

От част V от История на заболяването-Диагностично-лечебен план, проверяващият екип е установил, че на пациентката е предписан следния лечебен план: антибиотици, спазмолитици, аналгетици, операция, като ДЛП е определен от д-р В. Б. Т.. В Амбулаторен лист № 582/30.10.2025г. от проведен консултативен преглед от д-р П. М.-К., е посочено, че пациентката може да бъде оперирана при нисък СС риск. Изготвен и приложен към ИЗ е и Документ № 2 „Лист за пред оперативна анестезиологична консултация и преценка“, в който в частта „Доклал от клиничен преглед и подготовка за анестезия” е отразено, че „няма противопоказания за локална анестезия“, при подписано от М. „Информирано съгласие на пациента“, удостоверяващо съгласие да бъде оперирана с регионална или обща анестезия. Констатирано е от проверяващият екип, че към медицинската документация на пациентката е приложена Предоперативна епикриза, изготвена на 06.11.2025г. и Оперативен протокол № 481/ 06.11.2025г., в който е отразена операция - уретерна катетеризация, вписан е като оператор д-р В. Б. Т., асистент - д-р З. Х. З. и анестезиолог доц. Г. М. А., при подробно отразяване хода на операцията, начало и край на същата - от 11.10 ч. до 11.40 ч. Положен е подпис в частта оператор - д-р В. Б. Т.. Установено е и че в първичния медицински документ - Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, бл. М3-НЗОК № 7, са отразени всички диагностични/терапевтични или оперативна процедури, една от които е „Ендоскопска уретерна катетеризация, едностранна“, КСМП 36824.00. В изготвената епикриза е отразена извадка от оперативен протокол № 481, в която също е описана ендоскопската процедура, посочен е оператор - д-р В. Б., както и постоперативен статус, от който е видно, че пациентката се е повлияла добре от проведеното оперативно лечение, изписва се в подобрено общо състояние, без повишен медицински риск.

При извършена проверка в софтуера за обработка на искове на лечебни заведения, изпълняващи болнична помощ - HOSP_CPW, е установено, че случаят с ИЗ №24786/2025г. по КП № 145 е отчетен за заплащане от страна на ЛЗ (статус NZOK рау-1) и фигурира в ПИС на НЗОК в ежедневния отчет за дата 07.11.2025г.

С писмо от Изпълнителния директор на ЛЗ (вх. № 29-02-2218/05.12.2025г. в РЗОК - Стара Загора), за посочения случай е постъпило искане за отхвърляне от заплащане, поради допусната техническа грешка при отчитането му. В резултат на това ИЗ №24786/2025г. по КП № 145 не е заплатена на УМБАЛ Проф. Д-р Стоян Киркович” АД.

Въз основа на така направените констатации проверяващият екип – контрольори от РЗОК – Стара Загора е приел за установено, че не е извършена основната ендоскопска процедура на пациентката Г. М. с ИЗ №24786/2025г. по КП № 145, но е изготвена медицинска документация - Документ № 2, Предоперативна епикриза, Оперативен протокол и епикриза, приложени към ИЗ, описващи проведена ендоскопска процедура. Документираната като извършена дейност по ИЗ №24786/2025г. фигурира в подадения ежедневен електронен отчет на лечебното заведение, поради което същата се явява отчетена по реда на НРД за МД за 2023-2025. С оглед на тези констатации е формиран извод, че се касае за отчетена, но неизвършена медицинска дейност по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", което съставлява основание за налагане на санкция на ИБМП - прекратяване на договора частично по отношение на КП № 145, на основание чл.59, ал.13, предл. първо във вр. с чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от ЗЗО и чл.462, ал.1 предл. първо, б. „б“ във вр. с чл.103, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г., като лекарите посочени като извършили отчетената неизвършена дейност, а именно: 1. д-р В. Б. Т. - лекар със специалност Хирургия и Урология, УИН ********** и 2. доц. Г. М. А. - лекар със специалност Анестезиология и интензивно лечение, УИН **********, съгласно чл. 103, ал.4 от НРД за МД за 2023-2025г. следва да отпаднат от Приложение № 1 към договора за работа по КП № 145 и не участват като изпълнители по прекратената дейност в договорите на лечебните заведения за оказване на болнична помощ, за срок от 12 месеца.