Решение № 3347 от 30.05.2025, Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

№ 3347 гр. София, 30.05.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. IV-В СЪСТАВ, в публично заседание на петнадесети май през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Иванина Ив. Пъстракова

Членове:

Д. К. Демирев

Мария В. Атанасова при участието на секретаря ПЕТЯ ИВ. МИЛЕВА като разгледа докладваното от Мария В. Атанасова Въззивно гражданско дело № 20251100500094 по описа за 2025 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 258 – чл. 273 ГПК.

С Решение № 19999/06.11.2024 г. по гр.д. № 44399/2024 г. на СРС, 156 състав, съдът е осъдил „Дженерали Застраховане” АД да заплати на А. Х. П. сумата от 2479,00 лева, представляващи застрахователно обезщетение по Договор за застраховка „Туристическа злополука”, обективиран в застрахователна полица № 1650240001593, вeдно със законната лихва от 25.07.2024 г. до окончателното плащане.

На основание чл. 78, ал. 1 ГПК първоинстанционният съд е осъдил „Дженерали Застраховане” АД да заплати на А. Х. П. сумата от 499,16 лева, представляващи дължимо адвокатско възнаграждение и държавна такса за първоинстанционното производство.

Срещу решението е постъпила въззивна жалба от ответника по иска – „Дженерали Застраховане” АД. В жалбата са релевирани оплаквания, че първоинстанционното решение е неправилно. Поддържа се, че сключването на договори за застраховка извън задължителните случаи по КЗ представлява доброволен акт, като в случая не може да се приеме, че застрахованият е в неравностойно положение. Твърди се, че процесната застраховка предоставя застрахователна защита за периода на краткотраен отдих или туризъм, осъществявани през празнични и почивни дни, ваканция или отпуск, време за спортуване. Поддържа се, че индивидуално са уговорени разходите, за които се отговаря, като са изрично посочени и изключенията от застрахователното покритие. Поддържа се, че не може да се приеме, че ищецът не е в състояние да установи къде е настъпило увреждането, както и че неправилно е прието от СРС, че клаузата на застрахователя е неравноправна.

Твърди се, че в случая изключенията от застрахователното покритие са коректно и 1 ясно формулирани. Сочи се, че при процесната застраховка са изключени от застрахователното покритие разходите за медицински изделия при оперативна интервенция, поради което сторените разноски от ищеца от 1500 лева по фактура от 25.03.2024 г. и 680 лева по фактура от 27.03.2024 г. не подлежат на възстановяване.

Поддържа се, че според специалните условия са покрити разходите за медицинска помощ, извършени до 15 дена от злополуката, докато в случая „Клексан“ ампули на стойност от 91,20 лева са закупени на 16 ден от злополуката и не подлежат на възстановяване. Сочи се, че към фискален бон от 29.03.2024 г. на стойност 136,80 лева и към фискален бон от 29.03.2024 г. на стойност 71,00 лева не са представени фактури, каквито се изискват съгласно т. 21 от специалните условия към застраховката.

Поддържа се, че още при сключване на договора на застрахования е било известно, че са изключени от покритието по застраховката разходите за медицински изделия.

Поддържа се, че в случая не се прилагат общите условия по застраховки „Злополука и заболяване”, а специалните условия за „Туристическа застраховка за България”.

Поддържа се, че са неправилни изводите на СРС, че клаузите на общите условия са неравноправни, тъй като са използвани термини, които са ежедневно употребявани.

Твърди се, че няма неравноправни клаузи в случая, защото потребителят се е запознал с общите условия и е дал съгласие за сключване на договора за застраховка. Предвид изложеното се моли да се отмени първоинстанционното решение и да се отхвърли предявеният иск срещу „Дженерали Застраховане” АД. Претендират се разноски.

Въззиваемият А. Х. П. е подал в законоустановения срок отговор, с който оспорва жалбата. Поддържа, че предварителното запознаване със съдържанието на договора не рефлектира върху това да се определят клаузите му като неравноправни.

Твърди, че клаузите на чл. 11.3 и чл. 6 вр. чл. 17 от специалните условия са с двусмислено значение и водят до неяснота относно обхвана на покритите застрахователни рискове, докато по арг. от чл. 345 КЗ застрахователят трябва ясно и изчерпателно да предостави информация за покритите застрахователни рискове.

Твърди, че застрахователят не е изяснил разликата между „медицински разходи” и „медицински изделия”, респ. не е изяснил разликата между „манипулации и хирургично лечение” и „оперативни интервенции”. Поддържа, че застрахованият е бил въведен в заблуждение относно покритите рискове, като по този начин застрахователят има възможност да се освободи от задълженията си по договора, което противоречи на чл. 143 ЗЗП. Твърди, че ако медицински грижи и разходи вследствие на злополука не подлежат на възстановяване, то не става ясно кои вреди са обхванати от застраховката.

Поддържа, че в случая договорът от застраховка е изпразнен от съдържание, след като не се заплащат сторените медицински разходи, което не е волята на законодателя.

Твърди, че изрази като „медицински изделия при оперативни интервенции” и „медицински консуматив” не са известни на лица без медицинско познание. Поддържа, че изискваният по чл. 21 от специалните условия документ за резервация или карта/билет е неотносим към предпоставките за заплащане на обезщетението, тъй като няма съществено значение за доказване на застрахователното събитие. Поддържа, че представените документи от Център за спешна медицинска помощ – Перник доказват застрахователното събитие, защото датата на злополуката е 24.03.2024 г., като същата е настъпила в с. Врабча, под водопадите. Твърди, че едва във въззивната жалба „Дженерали Застраховане” АД оспорва настъпването на злополуката и мястото й.

Излага съображения, че процесният договор за застраховка е с потребителски характер. Твърди, че е необосновано твърдението на въззивника, че при покупка на лекарства се издава задължително фактура. Предвид изложеното се моли да се потвърди първоинстанционното решение. Претендират се разноски.

Въззивната жалба е подадена в срока за обжалване по чл. 259, ал. 1 ГПК, от легитимирано лице, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което същата 2 е процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.

Съгласно чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната част. Съдът се произнася служебно и по правилното приложение на императивния материален закон, както и при констатиране наличие на неравноправни клаузи или нищожност на договорите, която произтича пряко от формата или съдържанието на сделката или от събраните по делото доказателства. По всички останали въпроси съдът е ограничен от изложеното в жалбата, с която е сезиран.

Съдът, като съобрази доводите на страните и събраните доказателства, във връзка с наведените във въззивната жалба пороци на оспорения съдебен акт намира следното:

Първоинстанционното решение е валидно и допустимо.

По доводите за неправилност въззивният съд намира следното:

Предявен е осъдителен иск с правна квалификация чл. 405 ЗЗД. За уважаване на този иск ищецът следва да установи при условията на пълно и главно доказване следните обстоятелства: 1/ съществуване на валидно застрахователно правоотношение между страните по делото; 2/ настъпване на застрахователно събитие в срока на застрахователното покритие на договора, за което събитие застрахователят носи риска;

3/ причинна връзка между застрахователното събитие и настъпилите вреди; 4/ вид и размер на вредите.

По делото не е спорно, а и се установява от представените писмени доказателства, че А. Х. П. и „Дженерали Застраховане” АД са сключили договор за застраховка, обективиран в Полица № 1650240001593 за „Туристическа застраховка за България”. По силата на този договор за застраховка застрахователно покритие се носи от „Дженерали Застраховане” АД за периода 23.03.2024 г. – 25.03.2024 г. Съгласно договора за застраховка „Дженерали Застраховане” АД отговаря пред застрахованото лице и за сторени медицински разходи, включващи разходи за лекарствени продукти и медицински консумативи.

В застрахователната полица е посочено, че при подписването й застрахованият декларира, че е съгласен с общите условия за застраховка „Злополука и заболяване“ и специалните условия за застраховка „Туристическа застраховка за България“.

По делото са представени специалните условия на „Дженерали Застраховане” АД за „Туристическа застраховка в България”, в сила от 27.08.2021 г. Съдържанието на тези специални условия не е оспорвано от страна на ищеца.

В т. 1 от специалните условия е посочено, че същите са неразделна част от общите условия на застраховка „Злополука и заболяване“ и заедно са неразделна част от застрахователния договор (полица).

В т. 6 от специалните условия е посочено, че се предоставя застрахователна защита в периоди на краткотраен отдих или туризъм, осъществявани през празнични и почивни дни, ваканции или отпуск и през времето на спортуване, при които могат да настъпят медицински разходи от злополука и акутно заболяване.

В т. 10.1 от специалните условия изрично е посочено, че подлежат на възстановяване реално извършените медицински разходи, които са част от лечение, извършено по лекарско назначение, включително разходи за оказване на спешна или първа медицинска помощ вследствие на злополука и акутно заболяване, както и разходи при необходимост от амбулаторно и/или стационарно лечение в най-близкото заведение, до което застрахованият е транспортиран след злополуката или проявата на акутното заболяване.

3

В т. 11 от специалните условия е посочено, че не се покриват медицински разходи, които нямат отношение към акутното заболяване или не са последица от злополуката; разходите за лечение на заболяване, което е било цел на предприетото пътуване; разходите за медицински изделия при оперативни интервенции, помощни средства и/или средства за корекция на слуха или зрението.

Според т. 12 от специалните условия застрахователят може да покрие и други застрахователни рискове срещу допълнителна премия.

В т. 14 от специалните условия е уточнено, че под „злополука” следва да се разбира всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на застрахованото лице вследствие на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило умишлено.

Под „медицински разходи” според т. 17 от специалните условия се разбират необходимите, обичайни и разумни разноски, извършени за лечение на последиците от настъпилата злополука или акутно заболяване, проявено за първи път в периода на застрахователното покритие. Според същата точка от специалните условия покрити са разходите за медицинска помощ, извършени до 15 дена от датата на злополуката или проявата на акутното заболяване.

В т. 17 от специалните условия е уточнено, че разходите за медицински услуги включват разходи за прегледи и/или изследвания, манипулации и хирургично лечение, осъществени в амбулаторни условия, стационарно лечение в болнични условия, както и разходи за лекарствени продукти и медицински консумативи, необходими за амбулаторно и стационарно лечение.

Според т. 21 от специалните условия при предявяване на претенцията си застрахованият трябва да представи документите, описани в Приложение № 1 към т. 60 от общите условия за застраховка „Злополука и заболяване”, както и документ, удостоверяващ резервация, карта или билет, доказващи извършването на краткотраен отдих, туризъм или практикуване на спорт.

В специалните условия не се съдържа дефиниция за понятието „медицински консуматив”, респ. за понятието „медицинско изделие”.

По делото са представени и общи условия на „Дженерали Застраховане” АД за застраховка „Злополука и заболяване”, в сила от 01.03.2023 г. Съдържанието им не е оспорвано от страна на ищеца. В т. 132.16 от същите е посочено, че не се възстановяват разходите за медицински изделия по смисъла на Закона за медицинските изделия, освен ако се касае за травматична увреда, вследствие на злополука.

По делото е представено Искане за плащане по полица № 1650240001593 от А.

Х. П., депозирано до „Дженерали Застраховане” АД на 17.04.2024 г. В същото е посочено, че се претендират 2479 лева, представляващи сторени медицински разходи във връзка с претърпян инцидент в планината. Към искането са представени амбулаторен лист, рецептурна бланка и електронна рецепта, стикери за медицински изделия, разходо-оправдателни документи.