Решение № 202 от 03.11.2021, Окръжен съд - Сливен

РЕШЕНИЕ

№ 202 гр. Сливен, 03.11.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – СЛИВЕН в публично заседание на двадесет и шести октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: Ваня Анг. Маркова при участието на секретаря Ивайла Т. Куманова Георгиева като разгледа докладваното от Ваня Анг. Маркова Гражданско дело № 20212200100239 по описа за 2021 година

Предявен е иск за реално изпълнение на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 200345/22.05.2018г, с правна квалификация чл. чл. 79 ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59 ал.1 ЗЗО и цена -72 800 лв.

В исковата молба ищецът твърди, че е сключил с ответника договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 200 345 от 22.05.2018г ., влязъл в сила от 01.04.2018 г.

Твърди, че за процесния период, заявил определени суми, одобрени за плащане, но имало отхвърлени суми за извършена медицинска дейност над лимит, както следва: за м. Май 2018 г. - заявени за плащане били 184 040 лв., потвърдени за плащане от НЗОК - 175 900 лв., отхвърлени като над УМС - 4 980 лв. От Изпълнителят била издадена фактура № 900/11.06.2018г. за сумата от 175 900 лв. Към момента за плащане от НЗОК, дължимата сума била 4 980 лв.; за м. Септември 2018 г. заявени за плащане били 207 490 лв., потвърдени за плащане от НЗОК - 190 710 лв., отхвърлени като над УМС- 16 780. Чрез намаляване на 5% от установените стойности за следващ период от УМС за отчетения м. Септември, били платени 6 580 лв. и издадена фактура № 916/08.10.2018 г. и ДИ към нея от 11.10.2018 г.

Така неплатени и дължими към настоящия момент сума била 10 200 лв.;

1 за м. Октомври 2018 г. заявени за плащане били 210 222 лв., потвърдени за плащане 178 522 лв., а отхвърлени като над УМС - 31 700 лв., от които чрез намаляване на 5% от установените стойности за следващ период от УМС за отчетения м. Октомври, били платени 6 520 лв. Издадена била фактура № 2000000032/12.11.2019 г. за 178 522 лв. и ДИ към нея от 15.11.2018 г. за 6 520 лв. Така неплатени и дължими за към този момент били в размер на 25 180 лв.; за м. Ноември 2018 г. заявени за плащане били 220 246 лв., потвърдени за плащане - 191 126 лв. и издадена фактура № 2000000035/06.12.2018 г. за тази сума, отхвърлени като над УМС - 29 120 лв., която сума била неплатени и дължими към този момент. за м. Декември 2018 г. заявени за плащане били 206 860 лв., потвърдени за плащане 193 760 лв. и издадена фактура № 2000000038/04.01.2019 г. за тази сума. Така отхвърлени като над УМС и незаплатени и дължими към този момент били 3 320 лв.

Твърди , че към настоящия момент ответникът му дължи за извършената медицинска дейност на здравно осигурени лица, потърсили здравна помощ в лечебното заведение, през същия отчетен период, над едностранно установените лимити, в общ размер на 72 800 лв.

Твърди, че нито в ЗЗО, нито в останалите законови и подзаконови нормативни актове, в т.ч. НРД за медицинските дейности за 2018 г. не се съдържа основание за отказ от плащане от страна на НЗОК на дейности, надвишаващи уговорените с индивидуалните договори лимити. Такива лимити не били предвидени в приложимия към настоящия случай НРД.

Твърди, че след като никъде в рамковия договор не е предвидено ограничение на стойността за заплащаната над лимит дейност или медицинска услуга, след като в чл. 4 ал. 1 ЗЗО се гарантира свободен достъп на осигурените лица до определената медицинска помощ, свободен избор на изпълнител на територията на цялата страна и след като правото на гражданите като здравно осигурени лица е признато и в чл. 52 от Конституцията, изпълнителят не можел да откаже предоставяне на медицинска помощ само защото е над установен лимит, а възложителят не можел да откаже съответното насрещно плащане.

Иска се постановяване на съдебно решение за осъждането на ответника да заплати общата сума 72 800 лв, представляваща неплатено възнаграждение за предоставени медицински услуги на здравноосигурени лица за периода м. май 2018г и от м.септември 2018г до м. декември 2018г включително, ведно със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата молба в съда до окончателното изплащане.

Претендират се и разноските по делото.

Ответникът е подал писмен отговор на исковата молба в срока по чл. 131 ГПК, с който оспорва иска като неоснователен.

Не оспорва, че между страните е сключен договор за оказване на болнична помощ по 2

Клинични пътеки №200345/2018г.,като към договора имало подписани множество допълнителни споразумения, с които били коригирани месечните стойности за 2018г по Приложение 2 към договора.

Твърди, че за исковия период НЗОК не дължи на ищеца средства за договорената и отчетена по реда на раздел 6 дейност от договора.

Твърди, че съгласно правилата за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 ЗБНЗОК за 2015г, лечебните заведения не можели да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща дейностите за съответния месец в Приложение . 2 към сключените договори.

Счита, че е налице едностранно изменение на подписания договор и съответните допълнителни споразумения.

Твърди, че за претендираните от ищеца суми липсват представени и приети в РЗОК финансови документи, като липсвало и решение на НС на НЗОК за корекции между страните с приложение №2 към договора.

Твърди,че през 2018г, в съответствие с актовете, определящи методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, се прилагало условието, стойностите на финансовоотчетните документи, представяни от Изпълнителите на болнична медицинска помощ по договор с касата, да не надвишават размера на стойностите, определени в приложение 2 към индивидуалния договор с изпълнителя.

Определянето и коригирането на стойностите по приложение 2 към индивидуалния договор се регламентирало в чл.4 от ЗБНКОК за 2018г и било обвързано с бюджетните средства на касата, а решение на НС на НЗОК за утвърждаване на средства над договорените не били приемани.

В с.з. ищецът, не се представлява от законен или упълномощен представител, но с молба по делото, депозирана преди с.з., заявява, че поддържа иска и моли да бъде уважен в пълен размер, ведно с законната лихва и разноски съгласно списък по чл. 80 ГПК.

Допълнителни съображения излага в писмени бележки

В с.з. ответникът, представляван от упълномощен представител, поддържа отговора на исковата молба. Моли за отхвърляне на исковата претенция като неоснователна.Съображения развива в писмени бележки.

От събраните по делото доказателства, съдът прие за установено от фактическа страна, следното :

САГБАЛ „Ева“ЕООД, с ЕИК- *** и седалище гр.Сливен, е болнично заведение, което извършва болнична медицинска помощ.

3

Като изпълнител на медицинска помощ е сключило с ответника индивидуален договор №200345/22.05.2018г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по силата на който, в качеството на изпълнител, се задължило да оказва на здравноосигурените лица, медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №9 към чл. 1 от Наредба №3/2018г за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение №17а“Клинични пътеки“ на НРД за МД за 2018г.

Възложител по договора е НЗОК, който съгласно чл. 3 ал.3 т.3, се е задължил да заплаща определените съгласно НРД за медицински дейности за 2018г цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ.

Неразделна част от договора и е приложение №2 „Стойност и обем на дейностите в болничната медицинска помощ /БМП/ и стойностите на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания в условията на БМП“.

Към този договор страните сключили множество допълнителни споразумения№1/01..06.2018г, №.3/04.07.2018г, №4/30.07.2018г, № 5/03.09.2018г, №6/03.10.2018г;

№7/26.10.2018г; №8/29.10.2018г; № 9/03.12.2018г; № 10/20.12.2018г; №11/27.11.2018г, № 14/04.02.2019г;

Съгласно чл. 38 ал.1 и ал.3 от договора, изпълнителят отчита с финансово-отчетни документи дейностите на стойност, в рамките на или под равнището на месечната стойност за съответния вид дейност, като потвърдените за плащане медицински дейности и изделия в месечните известия са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение №2.

Съгласно чл. 38 ал.7 от договора, изпълнителят не може за предявява за купуване от възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени за плащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора.

За периода м.май 2018 и от м. септември 2018г до м. декември 2018г включително, болничното заведение е изработило надлимитна дейност по клинични пътеки, на обща стойност 72 800 лв, които дейности са неодобрени, нефактурирани и незаплатени от касата.

За тази надлимитна дейност болницата не е съставила първичен счетоводен документ /фактура/.

Според заключението на СИЕ, за процесния период 31.05.2018г- 31.12.2018г, болницата е изпълнила, заявила и фактурирала БМП на обща стойност 930 018лв, която е за лимитна дейност и сумата 22 880лв, предоставена болнична медицинска помощ над лимит, или общо 952 898лв, която сума е заплатена от касата.

Неодобрена и незаплатена от касата надлимитна БМП е в общ размер на сумата 72 800лв, от която: 4 980лв- за м. май 2018г; 10 200лв- за м. септември 2018г; 25 180лв- за м.

4 октомври 2018г; 29 120лв- за м. ноември 2018г и 3320лв- за м. декември 2018г.

Съгласно експертното заключение, за м. май 2018г, изработената надлимитна дейност е на стойност 8140,лв, част от която е одобрена и заплатена, а неодобрената и незаплатена част е в размер на 4 980лв.

За м. септември 2018г, изработената надлимитна дейност възлиза на стойност 16 780лв, от която одобрена- 6580лв и неодобрена- 10 200лв.

За м. октомври 2018г надлимитната дейност е на стойност 31 700лв, от които: 6520лводобрена и 25 180лв- неодобрена и незаплатена.

За м. ноември 2018г, надлимитната дейност е на стойност 29 120лв, която е изцяло неодобрена и незаплатена.

За м.декемри 2018г, надлимитната дейност е на стойност 13100лв, от които: 9780лводобрена и 3 320лв- неодобрена и незаплатена Към датата на приключване на съдебното дирене по делото, неодобрената, нефактурирана и незаплатена извършена медицинска дейност над лимит, е в общ размер на 72 800лв.

Горната фактическа обстановка е установена по делото и е безспорна. Тя се подкрепя от събраните по делото писмени доказателства и заключението на приетата съдебноикономическа експертиза, ценено като обосновано, ясно и неоспорено.

Така приетото за установено от фактическа страна, води до следните правни изводи:

Предявен е иск за реално изпълнение на договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 200345/22.05.2018г , с правна квалификация чл. 79 ал.1 ЗЗД вр. с чл. 59 ал.1 от ЗЗО и цена – 72 800лв, представляваща стойността на извършени надлимитни дейности за периода м. май 2018г и от м. септември 2018г до м.декември 2018г включително.

Искът е допустим, а разгледан по същество- основателен и доказан.

Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения/ ЗЛЗ/.

В това си качество, на основание чл. 59 ал.1 от ЗЗО, е сключил с НЗОК договор № 200345/22.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Не е спорно между страните, че е сключен договора и че за процесния период лечебното заведение е извършило надлимитни дейности по клинични пътеки на обща стойност 72 800лв, която сума не е платена от касата.

5

Тази надлимитна дейност не е била отчетена с първични счетоводни документи/ фактура/.

Предмет на настоящия спор е престираната и незаплатена болнична помощ по клинични пътеки, извън нормативно и договорно утвърдения лимит на месечните стойности за м. май 2018г и от м. септември 2018г до м. декември 2018г включително, Спорът между страните се състои в наличие, респ. липса на основание за плащане на извършена медицинска надлимитна дейност.

Ответникът счита, че щом извършената медицинска дейност надхвърля определените стойности в приложение 2, изпълнителят едностранно изменя договора, поради което и при липса на отчитане на надлимитната дейност с финансови документи и решение на НЗ на НЗОК за изплащане на тази дейност, тя не следва да бъде платена.

Съдът не споделя този довод.