Решение № 260085 от 17.07.2020, Окръжен съд - Варна

Р Е Ш Е Н И Е

№….....…/...…..07.2020г. гр.Варна

В И М

Е Т О Н А Н А Р О Д А

ВАРНЕНСКИ

ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в открито съдебно заседание, проведено на седми юли през две хиляди и двадесета година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ТОМОВА

ЧЛЕНОВЕ: ГАЛИНА

ЧАВДАРОВА

РАДОСТИН ПЕТРОВ при секретар Мая Петрова, като разгледа докладваното от съдията Чавдарова въззивно търговско дело № 475 по описа за 2020г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е образувано по въззивна жалба, подадена от подадена от Национална здравноосигурителна каса гр.София, срещу решение №172/13.01.20г., поправено с решение № 475/03.02.20г., постановени по гр.д. № 11864/20г. на ВРС, с което е прието за установено, че Национална здравноосигурителна каса гр.София дължи на „МБАЛ Варна” ЕООД, ЕИК *********, със седалище гр.Варна, сумата от 12336лв, представляваща незаплатена цена по оказване на болнична помощ по клинични пътеки

078, 083, 178, 184.1 и 244 за периода 01.10.2015г. - 31.10.2015г. по договор №031016/25.02.2015г., ведно със законната лихва, считано от датата на подаване на заявлението - 01.02.2019г. до окончателното изплащане на задължението, за което вземане е издадена заповед от 09.04.19г. за изпълнение на парично задължение по чл.410 ГПК по ч.гр.д. №18981/19г. по описа на СРС, на осн. чл.422, ал.1 вр. чл.415, ал.4 ГПК вр. чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО.

В жалбата въззивникът е навел твърденията, че решението е неправилно, постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано. Твърди, че при решаване на делото първоинстанционният съд неправилно е тълкувал и приложил закона относно приложимия в конкретния случай давностен срок, като в случая давността е започнала да тече на 01.12.15г. и е изтекла на 01.12.18г. Счита, че ВРС не бил съобразил неотчитането по надлежния ред в НЗОК на претендираната сума и неудостоверяването й с първични отчетни документи, като не били спазени изискванията на чл.28, ал.1 от договора и чл.19, ал.1 от Приложение 2Б към ПМС 57/15г. Оспорва като неправилен извода на съда, че ограниченията при заплащането на надлимитната дейност противоречали на чл.52 от КРБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Позовавайки се на чл.41 от Договора и чл.8 от Правилата, приети на осн. чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г., жалбоподателят счита, че няма доказателства да е спазена договорната процедура за корекция на бюджета, като НЗОК имала задължението да заплаща отчетените дейности само до размера, посочен в приложение №2. Оспорва предявения иск за заплащане на законна лихва. Моли да бъде отменено решението, като бъде отхвърлен иска.

В срока за отговор на депозираната въззивна жалба от възз.страна „МБАЛ Варна” ЕООД, ЕИК *********, със седалище гр.Варна, е постъпил отговор, с който счита жалбата за неоснователна и моли обжалваното решение да бъде потвърдено.

За да се произнесе по спора Варненски

Окръжен съд съобрази следното:

Производството пред ВРС е образувано по предявен от „МБАЛ

Варна” ЕООД срещу Национална здравноосигурителна каса гр.София иск с правно основание чл. 415 във вр. с чл.422 ГПК за приемане за установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от 12336лв, представляваща незаплатена стойност на оказана от ищеца болнична помощ по клинични пътеки №078, 083, 178, 183, 184.1 и 244 за периода 01.10.2015 - 31.10.2015г., съобразно договор №031016/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на заявлението в съда– 01.02.2019г. до окончателното й плащане, за които суми е издадена Заповед за изпълнение от 09.04.2019г. на парично задължение по чл.410 от ГПК по ч.гр.д. №18981/2019г. на СРС.

В исковата молба поддържа, че при изпълнение на сключения между страните договор №031016/25.02.2015г. през м.октомври 2015г. е извършил конкретно посочени интервенции по клинични пътеки, чиято обща стойност не е била заплатена от възложителя. Сочи се, че съответните медицински и финансово отчетни документи са били връчени за плащане на НЗОК, но са били върнати от ответника поради надвишаване на размера на стойностите, определени в Приложение №2 към сключения индивидуален договор. Твърди се, че отказът за плащане е незаконосъобразен, тъй като медицинската помощ е оказана по спешност и по отчетната дейност по клинични пътеки на ищеца, не са констатирани нарушения на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), Националния рамков договор за медицински дейности, сключен между НЗОК и Български лекарски съюз (НРД), а ограниченията при заплащането на оказана от болничното заведение медицинска помощ като надлимитна дейност противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ – чл.52 от Конституцията, чл.5, чл.35 от ЗЗО, доколкото поставят оказването на медицинска помощ на здравно осигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити.

Ответникът

Национална здравноосигурителна каса не е подал в срок отговор на исковата молба. В депозираното по реда на чл.414 ГПК възражение оспорва вземането и прави възражение за погасяване на вземането по давност.

Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства и като съобрази предметните предели на въззивното производство, очертани в жалбата и отговора, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259, ал.2 от ГПК, от надлежно легитимирана страна, срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което е процесуално допустима и следва да бъде разгледана по същество. Съгласно разпоредбата на чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като по останалите въпроси той е ограничен от посоченото в жалбата. В рамките на тази проверка настоящият състав намира предявения иск с правно основание чл. 415 във вр. с чл.422 ГПК вр. чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 ЗЗО за процесуално допустим, поради което и дължи произнасяне по същество на спора.

От представените по делото доказателства се установява, че между страните на основание чл.59 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015г., е сключен договор №031016/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с анекси от 12.09.15г., 16.10.2015г. и 13.11.2015г., по силата на които изпълнителят „МБАЛ Варна” ЕООД се е задължил да оказва на определен кръг лица, посочени в договора болнична медицинска помощ по подробно изброени клинични пътеки, както и да извършва конкретни медицински дейности, а възложителят да заплаща съответните дейности по посочените в договорите цени.

С горепосочените анекси са коригирани стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение №2 към индивидуалния договор.

Не е спорно, че през м.Октомври 2015г. ищцовото дружество – изпълнител е извършило дейност по оказана болнична медицинска помощ. Не е спорно още, че част от нея съставлява и сочената в исковата молба дейност, съставляваща надлимитна дейност за процесния период, чиято обща стойност по заложените цени на клинични пътеки възлиза на сумата от 12336лв.

Представено е от ищеца заявление до РЗОК-Варна вх. №29-02-1050 от 04.11.2015г., видно от което, е отправено искане за увеличаване месечната стойност на разходите за дейност през м.10.19г. за сметка на дейностите за м.11 и 12.15г. и за заплащане на надлимитната дейност за планови пациенти. Доказателства за развитието и приключването на тази процедура не са представени.

При така установеното от фактическа страна, за да се произнесе по същество на спора относно наличието на основание за плащане от страна на ответника на пълния обем на извършената от ищеца медицинска дейност през м. октомври 2015г., съдът съобрази следната относима към процесния период нормативна уредба, дефинираща правната рамка на обществените отношения във връзка с възлагането и заплащането на болнична медицинска помощ от бюджета на НЗОК:

Според чл.2, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – районни здравноосигурителни каси.

Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК, са посочени в чл.45 от ЗЗО. Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в Националния рамков договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите - чл.46 от ЗЗО. Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок - чл. 4а от ЗЗО. Съгласно чл.55, ал.1, т.3а от ЗЗО с него се определят обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на отделните видове медицинска помощ по чл.45. За процесния период е приложим Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., обнародван в ДВ брой 6 от 23.01.2015 г.

Бюджетът на НЗОК е основния финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл.22 от ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв (чл.25 от ЗЗО), вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае престирана болнична помощ за 2015 год., приложим е ЗБНЗОК за 2015 год. Съгласно същия в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци (чл.4, ал.1, т.1), а РЗОК определя стойността за дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал.1, т.1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал.3 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.

Относимите към процесния спор Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. са приети в съответствие със законовата делегация на чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК и регламентират подробно условията и реда за определяне стойностите на дейностите на болнична медицинска помощ. На основание чл.5, ал.1 всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите. Същите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК (чл.7, ал.1). Утвърдените от НС на НЗОК стойности по видове, по месеци и по тримесечия са задължителни за изпълнителите на болнична медицинска помощ и са неразделна част от сключените от тях договори – Приложение №2 към тях (чл.7, ал.2).

Съвкупното тълкуване на всички относими законови норми сочи, че отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обеми и стойности.

Законодателно въведения регулаторен механизъм в отношенията между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е намерило отражение и в процесния договор с ищцовото дружество. Същият има за предмет оказване на болнична помощ на определен, посочен в договора кръг лица, по клинични пътеки, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти, на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 стойност (лимит) за съответния месец (чл.40,ал.3). Превишението на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането (чл.32,ал.13). Възложителят дължи плащане на извършена и отчетена дейност, но само в рамките на договорно определените стойности (лимити).

Разпечатката съдържа 34 от 59 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/77501dd3-a146-4905-bd06-c2fc6620b1ed