Решение № 81 от 15.02.2019, Окръжен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ № 81 гр.Пловдив, 15.02.2019 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, Търговско отделение, 12-ти състав, в открито заседание на двадесет и първи януари две хиляди и деветнадесета година в състав:

СЪДИЯ:

СИМЕОН ЗАХАРИЕВ при секретаря Илияна Куцева-Гичева, като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 518 по описа за 2018 година намери за установено следното:

Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 79 от

Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.

УМБАЛ „Пълмед“ ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: град Пловдив, ул. Перущица 1А, съдебен адрес:*** – адв. **, моли да се осъди Национална Здравноосигурителна каса /НЗОК/, БУЛСТАТ *********, съдебен адрес:*** /РЗОК/, да му заплати сумата 30000 лв., предявена частично от общо дължима сума в размер на 335587 лева, дължима за извършена и незаплатена болнична помощ по клинични пътеки по договор № 162383 от 19.02.2015 г., сключен между страните, която дейност е описана подробно в спецификации към издадени от ищеца фактури № 1442/13.05.2015 г.; № 1494/14.05.2015 г.; № 1559/09.07.2015 г.; № 1750/09.10.2015 г. и № 1897/14.12.2015 г. и дебитни известия към тях, издадени на 21.12.2015 г., както и мораторна лихва върху посочената главница, в размер на 6 000 лева, за периода 01.06.2015 г. до завеждане на исковата молба, както и законната лихва върху главницата от завеждане на исковата молба до окончателното плащане на сумата.

Претендира разноски.

По същество твърди, че дружеството осъществява лечебна дейност като между страните е сключен договор № 162383/19.02.2015 г. за окозване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г., по който договор ищецът е извършил болнична помощ по клинични пътеки на обща стойност 7 507 260 лв. за периода 01.04.2015 г. – 31.11.2015 г., като ответникът е заплатил 7 171 673 лв. и не е заплатил и до момента остатък в размер на 335 587 лв.

Ответната Национална

Здравноосигурителна Каса /НЗОК/, чрез РЗОК – град Пловдив, ул. Христо Чернопеев 14, оспорва основателността на искови претенции. По същество не оспорва, че между страните е сключен посочения договор при посоченото от ищеца съдържание и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 г. /НРД/. Счита, че НРД определя финансовата рамка в определения й обем със Закона за бюджета на НЗОК, а законът предписва и правилата за разпределение на тези средства. Излага доводи, че макар и гарантирана, медицинската помощ не е неограничена, а е определена от държавата по вид, обхват и обем. Счита, че законово определеният размер на финансовите средства е израз на това правило като извършената от ищеца „надлимитна“ дейност е извън уговореното и за нея не се дължи допълнително заплащане. Твърди, че основание за неплащане на претендираните от ищеца медицински дейности, е неизпълнение от негова страна на чл. 20, ал.6 от сключения между страните договор, тъй като извършената и отчетна дейност не е в рамките на дейностите, посочени в Приложение 2 към индивидуалния договор. Допълнителен аргумент е, че пречка за плащане е и липсващо решение на НС на НЗОК за заплащане на стойности, надвишаващи определените в Приложение 2. Според ответника, като е сключил договора ищецът доброволно се е ангажирал с указания в него лимит. Според него, възложените дейности са ограничени от предвидените с договора стойности, като за разликата те не са възлагани и съответно не се дължи плащане.

Съдът, като взе предвид изложените от страните доводи, както и събраните по делото доказателства, намира следното:

С договор № 162383 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г., ищецът, в качеството си на изпълнител, се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. Посочено е, че дейността следва да бъде извършена съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2015 г.

НЗОК, в качеството си на възложител, е поел задължение да заплаща дейностите съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. при условията, в сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2 към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2014 г.

Съгласно чл. 20, т. 6 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ".

Съгласно чл. 32 от договора изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора като всеки отделен случай следва да бъде определен (маркиран) като такъв съответно "в рамките на стойността по чл. 42" или като "надвишаващ стойността по чл. 42".

Съгласно чл. 32, ал. 10, че възложителят не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от информационната система на НЗОК най-късно до 16 ч. на първия работен ден, следващ отчитания.

Съгласно чл. 32, ал. 11 отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец в срок до 16ч. на 5-я работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо 1. потвърдена за заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП; 2. отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойностите на КП и съответните основания за отхвърляне. Сред основанията за отхвърляне е посочено и дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.

Според чл. 40 от договора стойността на дейностите за болнична медицинска помощ се определя по предварително огласени правила, заплащането е в рамките на стойностите, определени по реда на тези правила и посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г., а изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Договорено е, че корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения, а съгласно чл. 40, ал. 4 от договора разликата между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не може да увеличи стойностите за следващите тримесечия.

Чл. 29, ал. 1 от

Договора предвижда отчетните документи в това число и първични финансово отчетни документи за извършена дейност по КП и съответно за вложени медицински изделия, да бъдат представяни в срок до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. Съгласно чл. 42, ал. 1 стойността по финансово-отчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочен в приложение № 2, а стойности не се определят за дейностите, оказани на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 или § 7, ал. 1 от преходните и заключителните разпоредби на ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби. Според чл. 30 и 31 от договора възложителят заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност след проверка на предписаните документи и по реда, определен в Методика за заплащане и договора.

Представеното допълнително споразумение № 70/27.05.2016 г., страните са се съгласили възложителят да уведомява изпълнителя ежеседмично за достигнато изпълнение на съответните месечни стойности. Съгласно новата редакция на чл. 40, ал.3 и сл. от Договора, при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания…, дейностите не се отчитат за заплащане като при осигурена възможност за плащане през следващите месеци, НС на НЗОК взима решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно.

По делото са приети като доказателства представените от ищеца фактури № 1442/13.05.2015 г.; № 1494/14.05.2015 г.; № 1559/09.07.2015 г.; № 1750/09.10.2015 г. и № 1897/14.12.2015 г., както и дебитни известия към всяка от тях, всички издадени на 21.12.2015 г., които не са оспорени от ответника.

По същество същият не оспорва, че за процесния период 01.04.2015 – 31.11.2015 г. ищецът е оказал болнична помощ на правоимащи според договора лица по клинични пътеки, която дейност е била ежедневно отчитана.

Не се спори също и относно стойността на така извършената болнична помощ.

При посочените фактически обстоятелства, съдът намира, че се налагат следните правни изводи:

По иска с правно основание чл.

79 ЗЗД вр. чл.

59, ал.1 ЗЗО.

Ищецът твърди, че ответникът не е изпълнил задължението си по договора да заплати предоставената услуга, а ответникът не оспорва нито факта на осъществяване на посочените в договора услуги, нито тяхната стойност.

Спорът по същество е дължи ли се плащане на извършени от ищеца медицински услуги, над лимита, уговорен между страните в договора и е породен от това, че общата месечна стойност на изпълнените клинични пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор.

Страните по договора са ограничили задължението на ответника за плащане до стойностно определен лимит съответно за дейности, медицински изделия и лекарствени продукти. Ответникът се позовава на така постигнатото съгласие. Самият договор изключва от приложното си поле стойността на извършена дейност, медицински изделия или лекарствени продукти, превишаваща определената сума при сключването му, освен ако изрично не е договорено увеличение на лимита. Няма спор също, че съгласието на страните има силата на закон за тях, по силата на чл.

20а, ал. 1 ЗЗД.

Ето защо, първият въпрос, на който следва да се отговори по настоящото дело е, от какво произтичат задълженията на страните и какъв е техния смисъл.

Чл.

52, ал. 2 от Конституцията на Република България повелява, че здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред, определени със закон. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЗО, НЗОК е държавно учреждение със специфичен предмет на дейност – осъществяване на задължителното здравно осигуряване. По силата на чл. 1, ал. 2 от същия закон, целево формираните средства се разходват за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки, предвидени в закона, националните рамкови договори и застрахователните договори. По делото не се спори, че отчетените в случая дейности се включват в обхвата на задължителното здравно осигуряване.

От друга страна, с чл.4, ал.1 от ЗЗО, законът въвежда и гарантира основен принцип - правото на здравноосигуреното лице на избор относно изпълнителя на медицинска помощ.

Чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за процесната 2015 г., предвижда в рамките на предвидените със закона стойности, НЗОК да разпредели финансовия ресурс като определи за всяка районна ЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци.

На тази основа, районните здравноосигурителни каси са ангажирани да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролира всеки месец, а планираните средства подлежат на ревизия всяко тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление на НЗОК, а Надзорният съвет е овластен и да приеме, съответно да огласи правила за осъществяване на контрол и корекции на първоначално разпределените стойности.