Акт от 09.02.2022, Административен съд - Велико Търново

Р Е Ш Е Н И Е

№ 17 гр. Велико Търново, 09.02.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично заседание на деветнадесети януари две хиляди двадесет и втора година, в състав:

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА МАТЕВА при участието на секретаря Д. С.разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело №

723/2021 г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производство по чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, чрез *** К. М., против Заповед за налагане на санкция № РД 09-1534/29.10.2021г. на директора на Районна здравно осигурителна каса - Велико Търново, с която на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), на жалбоподателя са наложени дванадесет отделни санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200,00 лева всяка, или общо в размер на 2 400,00 лева, за дванадесет отделни нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 година и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) - две нарушения по чл. 292, т. 6а и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и десет нарушения по чл. 292, т. 6б и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

В жалбата и в съдебно заседание от оспорващата страна се релевират оплаквания за незаконосъобразност на оспорената заповед, поради издаването й при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. По отношение на визираните в т.1 и т.2 от заповедта нарушения (по чл. 292, т. 6а и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО) се посочва, че и за двамата пациенти са налице амбулаторни листи, от които се установява, че преди хоспитализация са били прегледани от специалист от извънболнична помощ и съответно им е била назначена медикаментозна терапия. Предвид обстоятелството, че амбулаторното лечение не е проявило благоприятен ефект се е наложило хоспитализирането на лицата. С оглед на това намира, че по отношение на тези пациенти, противно на твърденията на административния орган, е спазен целият диагностично-лечебен алгоритъм на съответната клинична пътека, в частност индикациите за хоспитализация.

По отношение на нарушенията по т. 3-т. 12 от заповедта (по чл. 292, т. 6б и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО) се посочва, че е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 104 по отношение на всичките пациенти. Изтъква се, че изискването на алгоритъма на посочената КП е да са извършени поне 3 диагностични и 1 терапевтична процедура, които процедури са извършени по отношение на всичките десет пациента, като за някои от тях са извършени и повече от минимално изискуемите такива. Що се отнася до твърденията на административния орган, че процедура 91.62 „Серологично изследване“ е отчетена, но реално не е извършена, се посочва, че се касае за технически пропуск от страна на служителите на болницата, който е свързан с тяхната изключителна натовареност предвид големия брой пациенти с коронавирусна инфекция. Предвид така изложените съображения, моли обжалваната заповед за налагане на санкция да бъде отменена като незаконосъобразна и да се присъдят направените по делото разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител *** М., поддържа жалбата по изложените в нея мотиви, които доразвива в представени по делото писмени бележки. Претендира присъждане на направените по делото разноски, като при условие на евентуалност на съдебното решение прави възражение за прекомерност на претендираното от ответната страна възнаграждение.

Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, чрез процесуалния си представител юрисконсулт М., оспорва жалбата като неоснователна. Посочва, че процесният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган, в кръга на неговите правомощия и при спазване на административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби. В представен по делото писмен отговор на жалба излага подробни съображения за доказаност на всяко от 12-те констатирани нарушения, за които нарушения с оспорената заповед са наложени съответните санкции. Претендира разноски, за което представя списък. Прави възражение за прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски.

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и оспорващото дружество е сключен Договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД се е задължил да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г. и амбулаторни процедури от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2020-2022 г., като в чл. 1, ал. 2 от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със заповед № РД 09-1325/28.09.2021 г. на директора на РЗОК – Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица със срок на проверката от 28.09.2021 г. до 08.10.2021 г., като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени задачи. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от д-р В.Е.В. - контрольор, С.С.Г.– контрольор, С.Г.Н.– контрольор и В.С.Д.– контрольор. Заповедта в връчена на д-р И.И.– управител на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, на 28.09.2021 г., видно от отбелязването на гърба на същата.

На 08.10.2021 г. е извършена проверката, като резултатите от нея са обективирани в Констативен протокол БП № 242/08.10.2021 г. (л. 50 и сл. от делото). При проверката са констатирани дванадесет отделни нарушения, изразяващи се в следното:

1. за периода от 09.06.2021 г. до 14.06.2021 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ С.М.по КП № 71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица над 18 годишна възраст“ с ИЗ № 3414/2021 г., като не са били налице индикациите за хоспитализация, тъй като липсвала информация за проведено лечение в специализирана извънболнична помощ за диагностично уточняване и определяне на терапевтичното поведение за лечение, както и такава, насочваща към усложнено заболяване на долния ГИТ с отклонение в резултатите, както и такава доказваща заболяване, което не позволява провеждането на диагностично-лечебните дейности в амбулаторни условия. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6а и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състав на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. Прието е, че на основание чл.76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г., сумата по тази клинична пътека за ИЗ №3414/2021 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

2. за периода от 25.06.2021 г. до 28.06.2021 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ Л.Б.по КП № 76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18 годишна възраст“ с ИЗ № 3773/2021 г., като не са били налице индикациите за хоспитализация, тъй като липсвала информация за проведено лечение в специализирана извънболнична помощ за чернодробно заболяване, както и такава от изобразителните изследвания и/или лабораторни показатели, отразяваща чернодробната функция на болен с известно или подозирано хронично чернодробно заболяване, както и провеждана амбулаторна терапия. Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6а и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състав на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. Прието е, че на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022г., сумата по тази клинична пътека за ИЗ № 3773/2021 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

3. за периода от 01.06.2021 г. до 14.06.2021 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ З.А.по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ с ИЗ № 3235/2021 г., като не спазен диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като макар да е отчетена диагностична процедура с код по МКБ 9 -91.62 серологично изследване, не е налице резултат от такава. От проверяващите органи е прието, че са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6б и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състав на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. Прието е, че на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022 г., сумата по тази клинична пътека за ИЗ № 3235/2021 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

4. за периода от 07.06.2021 г. до 14.06.2021 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ Р.И.по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ с ИЗ №3358/2021, като не спазен диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като макар да е отчетена диагностична процедура с код по МКБ 9 -91.62 серологично изследване, не е налице резултат от такава. От проверяващите органи е прието, че са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6б и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състав на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. Прието е, че на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022г., сумата по тази клинична пътека за ИЗ № 3358/2021 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

5. за периода от 03.06.2021 г. до 11.06.2021 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ Я.Д.по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ с ИЗ № 3291/2021, като не спазен диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като макар да е отчетена диагностична процедура с код по МКБ 9 -91.62 серологично изследване, не е налице резултат от такава. От проверяващите органи е прието, че са нарушени изискванията на чл. 292, т. 6б и чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състав на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. Прието е, че на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл.410, ал.1 от НРД 2020-2022г., сумата по тази клинична пътека за ИЗ № 3291/2021 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

6. за периода от 10.06.2021 г. до 15.06.2021 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализирано ЗОЛ Н.Й.по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ с ИЗ № 3460/2021, като не спазен диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като макар да е отчетена диагностична процедура с код по МКБ 9 -91.62 серологично изследване, не е налице резултат от такава. От проверяващите органи е прието, че са нарушени изискванията на чл.292, т.6б и чл.352, ал.1, т.3 от НРД 2020-2022 за МД във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, което осъществява състав на нарушение по смисъла на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. Прието е, че на основание чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО и чл. 410, ал. 1 от НРД 2020-2022г., сумата по тази клинична пътека за ИЗ № 3460/2021 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение, следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.