Определение № 194 от 09.09.2024, Апелативен съд - Варна

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 194 гр. Варна, 09.09.2024 г.

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ, в закрито заседание на девети септември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Румяна Панталеева

Членове:

Росица Ант. Тончева

Десислава Ст. Сапунджиева като разгледа докладваното от Румяна Панталеева Въззивно частно наказателно дело № 20243000600253 по описа за 2024 година за да се произнесе взе предвид:

Производството е по реда на чл.243, ал.7 от НПК.

Предмет на проверката е определение № 77/27.05.2024 г. по ЧНД № 139/24 г. на Окръжен съд Разград, с което е потвърдено постановление на прокурор в окръжна прокуратура Русе, за прекратяване на наказателното производство по д.п. № 73/19 г. по описа на ОслО при същата прокуратура.

Досъдебното производство е било образувано и по него са се разследвали обстоятелства във връзка със смъртта на Л.то В. Г. Х., починал на 22.11.2018 г. в дома си.

С постановление от 16.01.2024 г. прокурор в Окръжна прокуратура Русе е прекратил наказателното производство, тъй като след оценка на събрания по делото доказателствен материал не е установил наличие на виновно поведение от конкретно Л., намиращо се в причинно-следствена връзка с вредоносния резултат.

В проверяваното определение първостепенният съд е възприел становището на компетентната прокуратура, че липсват доказателства за престъпно поведение, съставомерно по чл.123 от НК, с оглед на каквото престъпление се е водело разследването.

Делото пред въззивния съд е образувано въз основа на две отделни 1 жалби, от пострадалите Б. Х. и В. Х., които съдържат идентични възражения и няма пречка да бъдат разгледани заедно.

Оплакването за непълнота на разследването, обусловила неизяснена фактическа обстановка, не може да бъде споделено. По делото са извършени възможните процесуално-следствени действия, позволяващи правилното му решаване, като са изчерпани достъпните способи на доказване. Единственото искането на жалбоподателите в тази връзка - за назначаване на поредна нова съдебно-медицинска експертиза, правилно не е било уважено, тъй като липсват основанията на чл.153 от НПК.

Процесуалната история на досъдебното производство включва две предходни прекратявания на същото основание, респ. две въззивни проверки по аналогичен на настоящия ред, описани детайлно в акта на окръжния съд, при което не се налага да бъдат преповтаряни. Достатъчно е да се отбележи, че и двата пъти са били давани указания само във връзка с необходимостта от поредно използване на специални знания в областта на медицината за достигане на отговорите по едни и същи въпроси. Указанията са били изпълнявани надлежно, в резултат на което по делото има пет съдебномедицински експертизи.

От фактическа страна първоинстанционният съд е възприел изцяло, установеното при разследването, което накратко е следното:

Към ноември 2018 г. В. Х. бил на 49 години, водел пълноценен живот, в т.ч. работел, не се лекувал за хронични заболявания и нямал сериозни оплаквания от здравословен характер.

Вечерта на 20.11.2018 г. в дома си, той почувствал болка в сърдечната област, усетил и гадене, но не повърнал. В 21:22 ч. неговата съпруга Д.Т. сигнализирала за състоянието му на спешен телефон 112, провела разговор, в който отрекла наличието на характерните за сърдечен инфаркт ирадиращи болки към гърба, ръката и ченето, но въпреки това дежурният координатор в ЦСПМ изпратил реанимационен екип. Лекарят в екипа - д-р Е.Г., провел физикален преглед, при който не констатирал тревожни симптоми, вкл. при измерване на кръвното налягане, пулса и извършването на ЕКГ – отразено във фиш за спешна медицинска помощ. В последния, по повод болката, записал, че се променя при палпация и дишане, а като диагноза - интеркостална невралгия + остра вирусна инфекция. Във връзка с първото, на което по 2 предположение отдал и болката, д-р Г. препоръчал на Х. да пие „Мелбек“, за да го облекчи, а за общото му състояние - да си вземе ден-два отпуск. След заминаването на реанимационния екип В. Х. шофирал до аптеката, за да купи лекарството, което приел. Нощта прекарал спокойно.

На следващия ден - 21.11.2018 г., той отишъл на работа, след като уверил Д.Т., че се чувства добре. В течения на деня имал две срещи с прекия си началник и приятел – свидетелят Д.М., който го възприел като напълно здрав, макар при втората среща Х. да му споделил за оплакванията си от предната вечер и викането на спешна помощ. Споделил му също, че на 20.11.2018 г., още като тръгвал от работа, на път към портала, почувствал стягане в областта на гърдите, и дори спрял, за да поеме въздух, но след секунди се почувствал по-добре и се прибрал с колата.

Като приключил работа на 21.11.2018 г., В. Х. ходил с Д.Т. на изложба, после пазарували, и се прибрали. След вечеря й споделил, че пак започват болките в сърдечната област, както и, че е имал такива също при излизане от работа, когато вдишал студения въздух. Болките били на приливи и отливи, по-агресивни, и дори повърнал. Тя му предложила да извикат отново Бърза помощ, но Х. отказал, защото след повръщането се почувствал по-добре.

После заспали, но по-късно Д.Т. се събудила от необичайното му хъркане и хрипове, опитала да му окаже първа помощ, а в 00:59 часа на 22.11.2018 г. се обадила на ЕНН 112. Пристигналият екип констатирал настъпила смърт.

Така изложените факти се извличат безпротиворечиво от цялата доказателствена съвкупност, и въз основа на тях следва да бъде преценено дали смъртта е в причинно-следствена връзка с допуснати от д-р Г. нарушения, които да обуславят професионална непредпазливост, доколкото други медицински лица в случая не са имали пряко отношение.

Като Л., починало в дома си, В. Х. не е подлежал на задължителна аутопсия, и на 24.11.2018 г. той е бил погребан, след което, в хода на образуваното по-късно – на 05.08.2019 г., предварително производство, е бил ексхумиран. Направената на 13.09.2019 г. аутопсия не е могла да се ангажира с причината за смъртта, но е констатирала тежка коронаросклероза, засягаща и трите основни клона, околосъдова миокардиосклероза, умерено изразена атеросклероза на аортата. Съдебният лекар, извършил аутопсията, изразил становище, че триклоновата коронарна болест насочва към вероятно 3 отношение на исхемична болест на сърцето към причината за смъртта.

Категорично експертно мнение за пряката причина за смъртта не се открива и в никоя от последващите четири експертизи, но всички вещи лица са я свързали вероятностно именно с тежката трисъдова коронарна болест, от която починалият е страдал, макар никога да не е бил диагностициран, респ. да не е знаел за това си състояние, тъй като предходни клинични изяви не са се проявявали. Същевременно обаче, предвид късното извършване на аутопсията, експертите не са могли и да изключат с категоричност поставените от д-р Г. диагнози. По отношение на препоръчаното противовъзпалително средство Мелбек, предвид краткия период на приема му, всички вещи лица са били на мнение, че не може да се твърди проява на усложнения от това лекарство, довели до смъртта на В. Х..

Вещите лица проф.д-р Р. и д-р Н., изготвили първоначалната и допълнителната съдебно медицински експертизи, са посочили /в отговора на въпроси 3 и 6/, че медицинският екип не е направил всичко необходимо за поставяне на правилна диагноза, и с недостатъчно методи е изключено едно сериозно сърдечно състояние, но същевременно /в отговора на въпрос 13/ не са приели с категоричност да е наЛ. пряка причинна връзка между поведението на д-р Г. и настъпилата смърт, като основание за това е била невъзможността да се потвърди дали правилната диагноза и лечение биха довели до благоприятен резултат.

Вещите лица доц.д-р Л., д-р Т. и д-р С., изготвили повторна експертиза с поставени много на брой и разширени въпроси, са дали становище, че споделените оплаквания могат да се отнесат както към сърдечно заболяване, така и към начални прояви на вироза с интеркостална невралгия, а нормалната ЕКГ е основание да се приеме, че при прегледа не е имало промени, съмнителни за исхемична болест на сърцето, или ритъмно нарушение, представлявало застрашаващо живота състояние. Тази експертиза е уточнила, че предвид по-нататъшното развитие на състоянието, най-логичното предположение е, че пациентът е бил в прединфарктно състояние, но поведението на лекаря не може да се преценява по развитието на заболяването и изхода от него, а само по конкретното състояние и проявена симптоматика към момента на прегледа. Последното е по-скоро правен извод, но настоящият съдебен състав не може да не се съгласи с него. Както сочи експертизата, 4 нормалната ЕКГ, липсата на тревожни отклонения във физикалния статус, особеностите на болката в гърдите, която се влияе от дишане и натиск, не са насочващи към сериозен сърдечен проблем, и в тези случаи пациентът обикновено остава на домашно лечение. А задачата на лекаря от ЦСМП е именно да прецени дали пациентът има нужда да бъде закаран в болница, или състоянието му не е спешно.

Вещите лица доц.д-р Д., д-р К., проф.д-р Г., д-р М. и д-р Д. извършили нова повторна експертиза със същите въпроси, като отговорите им по тях не бележат никакви различия. Според тях, на 20.11.2018 г. екипът на ЦСМП е осъществил всички диагностични методи, с които е разполагал, при което не е било установено основание за спешен първичен транспорт до лечебно заведение, където да се осъществят допълнителни диагностични изследвания.

Поради липсата на основания за спешен първичен транспорт, препоръката за насока към личния лекар и/или медицински специалист за подробна диагностика е била правилно решение. При отсъствието на установена с категоричност конкретна причина за смъртта, не може обосновано да се приеме или отхвърли причинно-следствена връзка с друго медицинско събитие. Вещите лица не са открили данни, които да сочат на действия или бездействия от екипа на ЦСМП, пряко предизвикали състояния, опасни за живота на Х.. За този си извод те са се позовали и на последващото му добро общо състояние, до появата на нова симптоматика в късния следобед на следващия ден.

При липсата на данни, че на 20.11.2018 г. д-р Е.Г. е разполагал с обективна находка, която да обоснове поставянето на диагноза „Остър коронарен синдром“, остава възможността тя да бъде допусната като предположение, но вещите лица са посочили, че сравнително по-младата възраст, нормалните хемодинамични показатели и нормалната ЕКГ правят такава диагноза малко вероятна, с условието, че предвид потенциалните рискове при отхвърляне на вероятността за симптоматика, свързана със сърдечно-съдово страдание, е силно препоръчително пациентът да се насочи ясно и категорично към специализирана консултация в срочен порядък.

Въз основа на така установените факти и проверката им от компетентни в областта на кардиологията, спешната и съдебната медицина вещи лица, с помощта на използваните специални знания, правилно държавното обвинение 5 е приело, а първоинстанционният окръжен съд се е съгласил с така направените правни изводи, и в частност, че поведението на д-р Е.Г. при прегледа на В. Х. на 20.11.2018 г. не покрива признаците на престъпния състав по чл.123, ал.1 от НК.

От обективна страна по делото не може да бъде установено конкретно нарушение, допуснато от спешния лекар, или неизпълнение на дължимо от него действие, с което да бъде запълнен бланкетния състав в частта на проявлението на професионалната непредпазливост. Нормативната основа включва Наредба № 3/06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“, Наредба № 25/ 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, Правилник за устройството и дейността на ЦСМП, издаден от МЗ /ДВ, бр.98/1999 г./ и Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България, утвърдени със заповед на министъра на здравеопазването от 25.11.2013 г. Вещите лица от петорната експертиза са взели предвид правилата по медицинския стандарт „Спешна медицина“, устройствения правилник на ЦСМП и вътрешноведомствения акт Вътрешни правила за спазване правата на пациента и за информиране на пациента, утвърдени със заповед от 05.03.2013 г. на директора на ЦСМП Русе, допуснати нарушения по които не са констатирали. Доколкото въпросът изисква и правна оценка, настоящият съдебен състав се запозна найзадълбочено с цялото относимо специално законодателство, и също не намери нарушения, които да бъдат вменени на д-р Е.Г. в качеството му на лекар от екип за спешна медицинска помощ, и за които да може убедително да бъде защитено, че са причинили настъпването на смъртта на В. Х..