Решение № 535 от 27.09.2019, Окръжен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

Номер 535 27.09 Година 2019

Град Пловдив

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Пловдивски Окръжен съд, Търговско отделение, ХІХ състав На 25 септември 2019 година

В публично заседание в следния състав:

Председател:

Александър Стойчев

Секретар:

Боряна Козова като разгледа докладваното от Съдията дело номер 265 по описа на съда за 2019 година, намери за установено следното:

Искове с правна квалификация чл. 79, ал.1 от ЗЗД.

Ищецът „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - АСЕНОВГРАД“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Асеновград, ул.

„Александър Стамболийски“ № 28, твърди че през 2017 г. с ответника Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), са били в договорни отношения на основание чл.

59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, през който период е бил в действие сключения на 19.02.2015г. Договор № 161323 между МБАЛ Асеновград ЕООД, в качеството му на изпълнител на болнична помощ и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК гр. Пловдив, за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Допълнително споразумение към него от 27.05.2016 г. със срок на действие до месец май 2017 г. Посочва, че за периода м. януари - м. май 2017 г. между страните са подписани множество допълнителни споразумения, с които се установяват месечни прогнозни лимити за заплащане на извършена медицинска дейност, с които се изменя Приложение № 2 към договора „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ“.

Ищецът твърди, че с нов договор № 161323/19. 05. 2017 г. договорните отношения са продължени за срока на действие на НРД за медицински дейности за 2017 г. /чл. 64 от договора/, като в Приложение № 2 са определени месечни прогнозни лимити за дейността на лечебното заведение през 2017 г., формиран на база леглова база и ниво на компетентност на различните отделения.

Впоследствие, отново с допълнителни споразумения към този договор са изменени многократно установените прогнозни лимити в Приложение № 2 към договора.

Посочва се, че съгласно чл. 19 от Договор

№161323/19.05.2017 г. възложителят закупува и заплаща на изпълнителя медицинска помощ по клинични пътеки (КП) (описани подробно в договора) по цените, уговорени за всяка КП в чл. 20 от договора, като подлежи на заплащане „всеки отделен случай“, за който са налице условията на чл. 25 от договора: а/ отчетената КП е включена в предмета на договора и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора за съответната КП; б/ хоспитализирано е лице с непрекъснати здравноосигурителни права; в/ спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм; г/ изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациента и д/ извършената дейност е отчетена при условията и реда на договора. Случаите, при които не се дължи заплащане на извършена медицинска дейност са изчерпателно посочени в чл. 28 и чл. 29 от договора.

Твърди се, че по силата на този договор, ищецът е бил длъжен да извършва договорените медицински дейности и да отчита ежедневно по електронен път оказаната за денонощието медицинска дейност (чл. 31 от договора), като при констатиране на грешки в електронния отчет, изпълнителят получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и електронния отчет не се обработва до получаване на отчет с коректни данни. Освен ежедневно, изпълнителят е бил длъжен да отчита извършената дейност и ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността“/чл. 42, ал.1/, като представи отчетните документи по чл. 32 от договора, изготвени и попълнени по формат, съгласно приложение № 3 и 5 от НРД за медицински дейности - 2017 г. Посочва, че задължението на ответника да извърши плащане по отчетената дейност е в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния/чл. 45 от договора/, като преди извършване на плащането, на изпълнителя се изпраща месечно известие, подписано от директора на РЗОК и „съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне“/чл.

31, ал.10 от договора/.

Ищецът твърди, че през 2017 г. е изпълнявал добросъвестно задълженията си като изпълнител на болнична медицинска помощ и страна по договора с НЗОК, като същевременно не е получавал в пълен размер тяхното остойностяване по договор, като за някои месеци са му отказани частични плащания като „надлимитни“, а именно: а/ За месец февруари 2017 г. - сума в размер на 3610 лв./три хиляди шестстотин и десет лева/ за лечение по клинични пътеки; б/ За месец март 2017 г. - сума в размер на 65528 лв./шестдесет и пет хиляди петстотин двадесет и осем лева/ за лечение по клинични пътеки; в/ За месец май 2017 г. - сума в размер на 60003 лв./шестдесет хиляди и три лева/ за лечение по клинични пътеки; г/ За месец юли 2017 г. - сума в размер на 21197 лв./двадесет и една хиляди сто деветдесет и седем лева/ за лечение по клинични пътеки; д/ За месец август 2017 г. - сума в размер на 7502 лв./седем хиляди петстотин и два лева/ за лечение по клинични пътеки; е/ За месец октомври 2017 г. - сума в размер на 810 лв./осемстотин и десет лева/ за лечение по клинични пътеки;

Или общият размер на отказаните му от ответника плащания за 2017 г. възлиза на сумата от

158650 лв.

Посочва, че за отчетния период е бил в сила

Националния рамков договор за медицинските дейности - 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС, чието действие е продължено с Решение № РД-НС-04-24/29.03.16 г. на Надзорния съвет на НЗОК, прието на основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от 330 и Националния рамков договор за медицински дейности за 2017 г. Сочи, че според чл. 24, ал. 3 от НРД - 2015, част от съдържанието на договора са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55 ЗЗО. Посочва, че въз основа на тази разпоредба, в чл. 40 от Договор №161323/19. 02. 2015 г. е предвидено задължение за заплащане на извършената и отчетена медицински дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2. На практика, в Приложение № 2 (актуализирано впоследствие с допълнителни споразумения към договора) са били въведени пределни стойности (лимити), в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя за оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурените лица. Независимо, че тези лимити са били въведени на база прогнозни стойности от предходен период и е съществувала възможност за тяхното актуализиране, ищецът твърди, че ответникът не е предприел никакви действия в тази насока.

Отделно от това, се твърди, че ищецът многократно е изпращал официални писма до директора на РЗОК-Пловдив, с молба за заплащане на извършената надлимитна дейност, на които няма нито отговор, нито извършени плащания. Въвежда възражение за нищожност на клаузите на договора, с които са уговорени лимити в заплащането на извършената и отчетена медицински дейност, поради противоречието им с императивните норми на чл. 52 КРБ и чл. 35. ал. 1, т. 1 ЗЗО, гарантиращи правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ. Посочва, че тези клаузи са в нарушение и на задължението на НЗОК да заплати оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 330, тъй като обемът на предоставената медицинска помощ (вкл. нейното заплащане) не може да бъде ограничаван нито с подзаконов нормативен акт, нито с индивидуален договор или анекс за изменението му.

Съобразно изложеното, моли да бъде осъден ответника да му заплати сумата от общо 158 650 лв., представляваща дължима и незаплатена стойност по Договор №161323/19.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 28/27. 05. 2016 г. и по Договор №161323/19.05.2017 г. между НЗОК и МБАЛ Асеновград ЕООД за извършена и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки за следните отчетни периоди през 2017 г.: м. февруари - 3610 лв.; м. март - 65528 лв.; м. май - 60003 лв.; м. юли - 21197 лв.; м. август - 7502 лв.; м. октомври - 810 лв., ведно със законна лихва, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното плащане на сумата. Претендира направените по делото разноски.

ОТВЕТНИКЪТ изцяло оспорва иска като неоснователен като излага следните съображения: Оспорва твърдението на ищеца, че индивидуалният договор е в противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица. В тази връзка посочва, че с полагане на подписа си под индивидуалния договор и Приложения № 2 - неразделна част от него, изпълнителят се е съгласил с така определените стойности (лимити) за заплащане на извършваната от него медицинска дейност. Предвиденият ред за увеличаване на тези стойности дава възможност на лечебното заведение да мотивира подобна необходимост. Счита, че уведомяването от страна на лечебното заведение за необходимост от увеличаване на лимитите само по себе си е крайно недостатъчна предпоставка, за да бъде реализирано търсеното увеличение. Посочва, че се изисква мотивирано искане, което следва да сочи новонастъпили обективни обстоятелства, а не общи фрази и деклариране че е извършен спешен прием, т.е. според ответника доказателствената тежест по отношение на необходимостта за увеличение на договорените стойности е върху лечебното заведение. Сочи също, че съответното искане следва да бъде направено в сроковете за отчитане на медицинската дейност, а преценката за увеличение е на НЗОК. Отказът, мълчалив или изричен, да бъде увеличена стойността на заплащаните медицински дейности, подлежи на съдебен контрол пред съответния административен съд. Твърди, че в настоящия случай ищецът търси заплащане на реализирана от него дейност извън уговореното в договора и заплащането на която не му се следва по право или ех lege. Твърди също, че ежеседмично РЗОК - Пловдив изпраща чрез персоналната информационна система /ПИС/ уведомление до лечебното заведение за достигнатия процент от договорения, съгласно индивидуалния договор, обем. На края на всеки месец, отново чрез ПИС, РЗОК-Пловдив уведомява лечебното заведение относно неговата надлимитна дейност, така че пускането на отчет от страна на лечебното заведение не презюмира плащане на цялата отчетена дейност. Според ответника уведомяването няма характер на административна принуда, а има за цел, от една страна добросъвестно изпълнение на задълженията от страна на НЗОК/РЗОК по договорите, а от друга страна информира лечебното заведение относно обстоятелството, че изработеното над уговорените в договора дейности остават за негова сметка. Посочва, че именно в този процес Изпълнителят има право да оформи надлежно или да откаже да извърши корекция, като във втората хипотеза той няма да получи веднага плащане от РЗОК за цялостната си дейност, но ще има възможност по съдебен ред да докаже твърденията си, че констатациите от контролните органи са неверни и да осъди възложителя да му заплати цялата сума по извършените дейности, включително и надлимитната такава. Ответникът посочва, че ищецът вместо да инициира такова производство, е фактурирал дейност до определените лимитни стойности и е получил изцяло плащане за нея, съобразно договорените срокове. С оглед на горното и предвид факта, че към настоящия момент срокът на действие на цитирания договор е приключил, същият е изчерпал предмета си и изпълнителят е подписал допълнителни споразумение, в които е налице декларативна част относно уреждане на отношенията по плащанията. Ответникът оспорва и твърденията на ищеца, че НЗОК/ РЗОК е отказала частични плащания като надлимитни за посочените в исковата молба периоди през 2017 г. Твърди, че НЗОК, респ. РЗОК-Пловдив няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за твърдения от него процесен период през 2017 г. Съгласно нормата на чл. 40, ал. 2 от индивидуалния договор за оказване на болнична помощ по КП за 2015 г., Възложителят (НЗОК/РЗОК-Пловдив) заплаща отчетената дейност в рамките на установените лимити, посочени в Приложение № 2 към цитирания вече по-горе договор. Оспорва като неоснователно възражението на ищеца за нищожност на клаузите, поставящи лимити на плащанията, поради противоречието им с императивните норми на чл. 52 КРБ и чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО.

Счита, че разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ, не е пряко приложима - приложението ѝ предполага приемането на законов нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на тези основни права, като съгласно ал. 2 на същата разпоредба, здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени със закон. Посочва, че обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране от Закона за здравното осигуряване, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. Посочва, че задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. Нормата на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа РЗОК да определят стойността на дейностите по договорите с отделни изпълнители на медицинска помощ.