Решение № 238 от 02.06.2022, Административен съд - Стара Загора

Р Е Ш Е Н И

Е №238

Гр.

Стара Загора, 02.06.2022г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Старозагорският административен съд, осми състав, в публично съдебно заседание на деветнадесети май през две хиляди двадесет и втора година, в следния състав:

СЪДИЯ:

ЯНИЦА ЧЕНАЛОВА

Секретар: Николина Николова

Като разгледа докладваното от съдия Яница Ченалова административно дело № 758 по описа за 2021г. и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 76а ал.4 от

Закона за здравното осигуряване вр. с чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалбата на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: град Стара Загора, бул. „Патриарх Евтимий“ №84, представлявано от управителя И.З., а в съдебното производство от редовно упълномощен юрисконсулт С. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-1985/23.11.2021г. /стр.20/, издадена от

Заместник-директор на РЗОК Стара Загора – П.Е.Ц., изпълнявал правомощията на Директор на РЗОК Стара Загора по силата на Заповед за заместване № РД-09-166/16.09.2019г., издадена от Директора на РЗОК – доктор Жулиета З., с която е наредено в случаите на отсъствие, да бъде замествана от Заместник-директора на РЗОК доктор П.Е.Ц. /стр.153 по делото/. На 23.11.2021г. доктор З., титуляр на длъжността Директор на РЗОК Стара Загора е отсъствала, съгласно Заповед №ЗО926/19.11.2021г. за разрешаване на отпуск по чл.155, 156 от КТ, издадена от Главен секретар на НЗОК, считано от 23.11.2021г. до 26.11.2021г.

С Писмената покана на основание чл.76а от ЗЗО, чл. 364 ал.1, чл.390 ал.2 т.2, чл.344 ал.1 т.1 буква „б“, чл. 262 ал.1 т.6, чл.268 ал.1 т.17 и т.18 от НРД за МД 2020-2022г, след извършена проверка по реда на чл.72 ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, вр. с чл.11 ал.1 и чл.26 ал.2 от Инструкция №РД-16-43/09.06.2020г., издадена от Управителя на НЗОК, чл. 409 ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022г за МД /в случай на получени суми без правно основание, които не са свързани с нарушение/, възложена със Заповед № РД-18-947/16.08.2021г., изменена относно срока със Заповед № РД-18-1071/30.09.2021г. на Директор РЗОК Стара Загора, е наредено възстановяване на заплатените от НЗОК, но получени без правно основание суми по КП по отношение на ИЗ, както следва: сумата в размер на 882.20лв. по КП №50.1 по отношение на ИЗ №5389/10.06.2021г.; сумата в размер на 628.10лв. по КП №56.1 по отношение на ИЗ № 5482/14.06.2021г., сумата в размер на 882.20лв. по КП №50.1 по отношение на ИЗ № 5628/16.06.2021г., сумата в размер на 882.20лв. по КП №50.1 по отношение на ИЗ №5629/16.06.2021г. По КП №50.1 – за три броя ИЗ на стойност 2 646.60лв, по КП 56.1-един брой ИЗ на стойност 628.10лв или общо 3 274.70лв.

В съдържанието на Писмената покана са посочени констатациите по Протокола за неоснователно получени суми №Р-1331/04.11.2021г, ведно с правното основание, под което са подведени и е обсъдено подаденото от Изпълнителя на медицинска помощ – жалбоподателя „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД писмено възражение.

Констатациите по протокола за неоснователно получени суми, подведени правно под нормата на чл.76а ал.1 от ЗЗО, чл.364 ал.1 и чл.390 ал.2 т.2 от НРД 2020-2022 за МД: 1.При прегледа на ИЗ № 5389/10.06.2021г. по КП №50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза на лица над 18 години“, се установява, че на дати 10.06.2021г. в 17.55 часа, на 11.06.2021г. в 17.45часа, и на дата 12.06.2021г. в 10.45 часа и 17.15 часа в ИЗ са вписани декурзуси от проведени визитации от доктор И.Н.Ж.и съответно един подпис, който лекар не е включен в Приложение №1 или №1А към Договор №241104/26.02.2020г. сключен между „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД и НЗОК/РЗОК за работа по клинични пътеки. 2. При прегледа на ИЗ №5482/14.06.2021г по КП 56.1 „Диагностика и лечение на черепно-мозъчни нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18г.“, се установява, че на 18.06.2021г. в 09.32часа, на същата дата в 15.15 часа в ИЗ са налични декурзуси от проведени визитации от доктор И.Н.Ж.и съответно един подпис. Доктор Ж.не е включен в Приложение №1 или №1А към договор №241104/26.02.2020г. сключен между лечебното заведение и РЗОК Стара Загора. 3. При проверка на ИЗ №5628/16.06.2021г. по КП 50.1 се установява, че на дати 16.06.2021г. в 20.00ч. и на 18.06.2021г. в 09.45ч. и 16.30ч. в ИЗ са налични декурзуси от проведени визитации от доктор И.Н.Ж.и съответно един подпис. ДокторЖ.не фигурира в Приложение №1 и в Приложение №1А към посочения договор. 4. При проверка на ИЗ №5629/16.06.2021г. се установява, че на дата 18.06.2021г. в 09.30ч и 15.45ч в ИЗ са налични декурзуси от проведена визитация от доктор И.Н.Ж.и съответно един подпис. ДокторЖ.не е включен в Приложения №1 и в Приложение №1А към договора между лечебното заведение и НЗОК/РЗОК Стара Загора.

Правните основания в Писмената покана са следните:

Съгласно чл.344, ал.1, т.1, буква „б“ от НРД 2020-2022 за МД, НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на МБП в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019г., както следва:1. За дейностите по КП, които включват „….две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар /при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“/.

Съгласно чл.364, ал.1 от НРД 2020-2022г за МД не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл.262 ал.2 и чл.263 от НРД 2020-2022г за МД. /В тази връзка са посочени чл. 262 ал.1 т.6 и чл.268 ал.1 т.17 и т.18 от НРД за МД за 2020-2022г/.

Според чл.390 ал.2 т.2 от НРД 2020-2022г за МД Директорът на РЗОК удържа неоснователно получените суми при несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Отчетените с НХ по изброените ИЗ случаи по КП №50.1 и КП 56.1 са заплатени от НЗОК/РЗОК Стара Загора. Налице е несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, предвид следното:

Всяка договорена КП включва извършване на дейностите, изброени в чл. 344 ал.1 т.1 от НРД 2020-2022г за МД, в това число и две ежедневни визитации. В тези случаи дейността – визитации е извършена от доктор И.Ж., който не е включен в Приложение №1 или Приложение №1А към договора на ЛЗ и съответно не е договорено да оказва медицинска помощ на пациенти, лекувани по договор с НЗОК.

Протоколът за неоснователно получени суми №Р-1331/04.11.2021г. от извършен контрол по изпълнението на договорите с изпълнителите на медицинска помощ, е връчен на управителя доктор И.З. на 10.11.2021г., който е вписал, че не е съгласен с констатациите. Подадено е Възражение на 17.11.2021г. с вх. №29-02-1956 /л. 19/, с което е посочено, че протоколът не съдържа подписа на всички лица, посочени като негови съставители, реквизит по чл. 409 ал.3 т.5 от НРД за МД за 2020-2022/, тъй като липсва подписът на М.М., контрольор в отдел ДИОКМДПА, която е определена да участва в проверката, съгласно Заповед № РД-18-947/16.08.2021г. и Заповед № РД-18-1071/30.09.2021г. на Директора на РЗОК Стара Загора. Оспорва се извода на контрольорите, че дейностите, описани в точки 1-ва до точка 4-та от Протокола за неоснователно получени суми не подлежат на закупуване, защото не са изпълнени от лекар, включен в Приложение №1, съответно Приложение №1А към индивидуалния договор с ЛЗБМП. Проверяващите са установили, че са спазени ДЛА /диагностично лечебен алгоритъм/, условията за завършеност на КП, както и критериите за хоспитализация и дехоспитализация – чл.390 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г.

Като основание за възстановяване на сумите се посочва факта, че в ИЗ са налични декурзуси от проведени визитации от доктор Ж., който не е включен в Приложение №1 или в Приложение №1А към договор № 241104/26.02.2022г. за изпълнение на БМП по клинични пътеки въпреки, че всички действия по процесните КП 50.1 и 56.0 са изпълнени с участието на медицинско лице, което е включено в Приложение №1 към договора с НЗОК/РЗОК за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки – ИЗ са подписани от лекуващия лекар.

Главният довод във възражението е следният: ДокторЖ.е осъществявал дейността под ръководството на лекаря-специалист, който има сключен основен трудов договор с ЛЗ и е включен в Приложение №1, поради което неговото участие като лекар, невключен в Приложение №1 или Приложение №1А, не съставлява съществено нарушение, което да е основание за възстановяване на сумите по КП. Позовава се на чл.344 ал.1 т.1 буква „б“ от НРД 2020-2022 като счита, че тази разпоредба разграничава медицинските дейности и здравните грижи, включени в стойността на КП на „необходимите прегледи и консултации за осъществяване на ДЛА“ и на „две ежедневни визитации от лекуващия/дежурния лекар“, тоест допустимо е визитацията да е от лекар, който не е лекуващият, но е дежурният. Същото положение, но с обратен знак е посочено в чл.364 ал.1 от НРД 2020-2022 за МД, според което правило не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение №1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл.161 ал.2 и чл.263 от НРД 2020-2022. В случая не се спори, че всички прегледи и консултации за осъществяване на ДЛА в това число всички прегледи и консултации са извършени от лекари-специалисти на основен трудов договор, включени в Приложение №1. Ето защо трябва да се приеме, че правното заключение за наличие на основание за възстановяване на суми е в противоречие с материалния закон.

По възражението е представено становище /л. 26/ от доктор И.Д. – контрольор, определен да участва и извършил проверката, в което потвърждава, че е извършена проверка на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД от контрольорите, съгласно Заповед №РД-18-947/16.08.2021г. изменена със Заповед №РД-18-1071/30.09.2021г. Относно липсата на подпис на М.М. – контрольор по проверката, поставен в Протокола за неоснователно получени суми №Р-1331/04.11.2021г, посочва, че този контрольор е в бил в болнични в периода от 27.10.2021г. до 09.11.2021г. Относно възражението, че участието на лекар, невключен в Приложение №1 или Приложение №1А, неразделна част от индивидуалния договор на ЛЗ с НЗОК/РЗОК, е потвърдена констатацията, че докторЖ.е извършвал самостоятелно визитации описани като ежедневен декурзус и това се доказва от наличието само на един подпис от същите за съответните дата и час така, че твърдението на Управителя на „МБАЛ ТРАКИЯ“ ЕООД за работа на този лекар под ръководството на лекар специалист не може да се приеме за основателно. Според възражението „всички действия“ по КП №50.1 и №56.1 са изпълнени от надлежно медицинско лице, но към същите действия спадат и задължителните „две ежедневни визитации“ от лекуващия и/или дежурния лекар, като описаните визитации в ИЗ, посочени в ПНПС са извършени от лекар, невключен в Приложение №1 или №1а. От възражението на Управителя не става ясно, как са нанасяни декурзуси за състоянието на пациентите, ако същите не са били предшествани от прегледи на посочените пациенти от лекаря – доктор Ж., който не е включен в приложенията към индивидуалния договор. Възражението, основано на допустимостта визитацията да се извърши от дежурен лекар е неотносимо, тъй като в ПНПС не е констатирано като нарушение извършването на визитация от лекар, който е различен от лекуващия, но е дежурен. Констатирано е неспазване на конкретни норми от НРД 2020-2022г за МД за конкретни дати поради наличието на декурзуси от докторЖ.в конкретни ИЗ, под които декурзуси има само един подпис, тоест липсва приподписване за удостоверяване на факта, че дейността е извършена съвместно и под ръководството на лекуващ/дежурен лекар, включен в Приложение №1 или №1А.

В

Писмената покана тези възражения са приети за неоснователни, поради следните доводи: Контрольор М.М. е в отпуск поради временна неработоспособност – болнични в периода от 27.10.2021г. до 09.11.2021г., поради установена диагноза „КОВИД 19 Уточнен“ – болничен лист на л.18. ПНПС №Р-1331/04.11.2021г. е съставен на 04.11.2021г. и подписан от другите двама от общо трима контрольори, участвали в проверката, тоест съставен е необходимият по чл.76а ал.2 от ЗЗО официален документ. Фактът, че един от контрольорите не е участвал в съставянето на ПНПС №Р-1331/04.11.2021г не е порок на същия, тъй като в ЗЗО и в НРД не е регламентирано, че всички участвали в проверката следва да съставят ПНПС. Същият може да бъде изготвен и само от един контрольор, участвал в проверката, така и от всички участвали в нея.

Разпечатката съдържа 27 от 67 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/7509ba2c-1703-49f1-ac54-9fa042ec7f6c