Решение № 39 от 09.05.2022, Окръжен съд - Плевен

РЕШЕНИЕ

№ 39 гр. Плевен, 09.05.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛЕВЕН в публично заседание на седми април през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: РЕНИ В. ГЕОРГИЕВА при участието на секретаря И. П. Ц. като разгледа докладваното от РЕНИ В. ГЕОРГИЕВА Търговско дело № 20214400900101 по описа за 2021 година

Депозирана е искова молба от ищеца „ЗАСТРАХОВАТЕЛНО

АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО ДАЛЛБОГГ:ЖИВОТ И ЗДРАВЕ“АД със седалище гр.С., чрез пълномощник, против ответника „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВЕТА

МАРИНА“-ПЛЕВЕН“ООД със седалище гр.П..Твърди се, че ищецът е застраховател с предмет на дейност извършване на застраховане по различни видове застраховки: застраховка „Злополука“; застраховка „Заболяване“; застраховка „Сухопътни превозни средства“; застраховка „Пожар и природни бедствия“; застраховка „Други щети на имущество“; застраховка „Разни финансови загуби“; застраховка „Обща гражданска отговорност“ и други видове застраховки, а ответника е болнично заведение, което осъществява многопрофилна болнична помощ за активно лечение съобразно чл.23, ал.1 във вр. с чл.9, ал.1, т.1 от ЗЛЗ.На 08.10.2010 г. между ищеца в качеството му на „Възложител“ и ответника в качеството му на „Изпълнител“ е сключен договор за оказване на здравни услуги в лечебно заведение за болнична помощ № Пл-0000517, като по силата на договора ответникът се е задължил да осигури здравни услуги на доброволно здравноосигурени при ищеца лица в качеството му на възложител по процесния договор за целия период от договора, описани в чл.6 от същия, като същият е действал на основание чл.3, ал.2 до момента на неговото разваляне едностранно от ищеца.В чл.7, ал.1 от 1 договора между страните е било уговорено възнаграждение за точното изпълнение на договора ( предоставени медицински услуги) в размер на 20% от стойността на съответната клинична пътека на НЗОК, по която е лекуван пациента-здравноосигурено лице при ищеца, като съгласно чл.8, ал.2 от договора размерът на възнаграждението ще бъде формиран на базата на попълнените и предадени в срок документи по чл.6 от договора.Твърди се, че през месец април 2021 г. в дружеството ищец е била извършена вътрешна проверка, въз основа на която е било установено, че ответникът не е изпълнявал задълженията си по договора и за периода от 2011 г. до настоящия момент не е предоставял здравни услуги на описаните в договора лица за целия период на същия.Съгласно чл.6, т.6 и 7 изпълнителят се е задължавал редовно да отчита извършените дейности, като предава в края на всяка работна седмица на специално оторизиран за това служител на възложителя копия на попълнена клинична пътека, епикриза, рецепта за домашно лечение за всяко хоспитализирано здравноосигурено лице, а в края на всеки месец от действието на договора да попълва предоставения отчетен формуляр.Такива отчети не са били извършвани за процесния период, като ищецът не е получил данни за нито едно хоспитализирано лице, които да обосновават фактурираните услуги.Съгласно договора приемането и хоспитализацията на здравно осигурени лица се извършва след предварително потвърждение от служител на Възложителя относно здравния статус на лицето, като преди постъпването на пациента изпълнителят следва да приеме обаждане от call-centre на посочения телефон, с което пациентът е насочен към Изпълнителя и е съгласуван деня и часа на прием от болничното заведение.За периода от 2011 г. до момента нито един служител на ищеца не е бил търсен за потвърждение на здравния статус на пациент, нито е звънял в болницата за прием на такъв, но болницата е фактурирала услуги, които всъщност не е извършвала, като към тях не са приложени описи и спецификация на извършените услуги, за които се търси плащане.Не е налице и отчет, а съгласно чл.8, ал.2 от договора размерът на възнаграждението следва да бъде формиран на базата на попълнените и предадени в срок документи по чл.6.След извършена счетоводна справка безспорно е установено, че в изпълнение на чл.7 от договора в период от 10 години на ответника са преведени без основание суми в общ размер на 1 566 026 лв. за съответните месеци по фактури въз основа на платежни нареждания за 2 услуги, които ищецът твърди, че не са извършвани.Основание да считат, че услугата не е извършвана, е обстоятелството, че към всяка една от описаните фактури липсват съставени първични счетоводни документи, каквото е изискването на чл.6, т.6 и т.7 от договора и е вменено задължение на ответника по иска.С нотариална покана, връчена на ответника на 13.04.2021 г., ищецът е поискал връщане на платените без основание суми по издадени от болницата фактури в общ размер на 1 566 026 лв., както и лихва за периода от извършване на недължимото плащане до датата на поканата, като е бил даден 7-мо дневен срок за доброволно изпълнение, а отделно от това със същата покана е бил прекратен и договорът поради неизпълнение от страна на изпълнителя.Съгласно чл.79, ал.1, изречение първо ЗЗД, ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата или да иска обезщетение за неизпълнението.От друга страна на основание чл.55, ал.1, предл.1 ЗЗД всеки, който е получил нещо без основание е длъжен да го върне.На 20.04.2021 г. е изтекъл дадения по нотариалната покана 7-мо дневен срок за доброволно изпълнение, но задължението по нея не е погасено, поради което за ищеца е налице правен интерес да предяви иск с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД и цена на иска 1 566 026 лв., който е предявен като частичен за сумата от 855 429 лв.Прави се искане да се постанови решение, с което на основание чл.79 от ЗЗД, евентуално на основание чл.55, ал.1, предл.1 ЗЗД да осъди ответника да заплати на ищеца сумата в размер на 855 429 лв., частично от 1 566 026 лв., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на молбата до окончателното изплащане.Прави се искане на основание чл.86 ЗЗД да осъди ответника да заплати на ищеца сумата в размер на 8 554.29 лв., представляваща мораторна лихва за времето от връчването на нотариалната покана до датата на подаване на исковата молба, като бъдат присъдени и направените разноски.

За ответника „УМБАЛ „СВЕТА МАРИНА“- ПЛЕВЕН“ООД със седалище гр.П. процесуалният представител изразява становище да се постанови решение, с което да се отхвърлят изцяло като неоснователни предявените искове, като бъдат присъдени направените по делото разноски по съображения, подробно изложени в приложената писмена защита.

Съдът намира за установено следното.

3

Не се оспорва, че през процесния период - м.януари 2011 г. - м.март 2021 г. е бил в сила договор № Пл-0800517 за оказване на здравни услуги в лечебно заведение за болнична помощ от 08.02.2010 г., сключен между страните.

Не се оспорва, че за процесния период от време м.януари 2011 г. - м.март 2021 г. са издадени общо 139 броя фактури, които са заплатени от ищеца на ответника с посочените срещу всяка фактура в исковата молба платежни нареждания.

Съгласно чл.1, ал.2 от договора от 08.02.2010 г., сключен между страните, здравните услуги се предоставят само на доброволно здравноосигурени лица при възложителя.

Здравното осигуряване е задължително и доброволно съгласно чл.2-3 от ЗЗО.

Доброволното здравно осигуряване се извършва въз основа на договор за медицинска застраховка по смисъла на чл.427 КЗ, респ. чл.222а от КЗ (отм.).

Ищецът е предявил срещу ответника частичен осъдителен иск с правно основание чл.88, ал.1, изр.2-ро ЗЗД във вр. с чл.79, ал.1 ЗЗД във вр. с чл.82 ЗЗД във вр. чл.3, чл.82-85 ЗЗО във вр. с чл.95, чл.96-97 от ЗЛЗ във вр. с чл.258-266 ЗЗД за заплащане на сумата в размер на 855 429 лв. от общата такава от 1 566 026 лв., ведно със законната лихва върху главницата от 855 429 лв., считано от датата на депозиране на исковата молба - 19.05.2021 г. до окончателното изплащане на сумата, която сума представлява претендирано обезщетение за претърпяна загуба, произтичащо от пълно неизпълнение на договор № Пл-0000517/08.02.2010 г. през периода м.януари 2011 г. до м. март 2021 г.В процесния случай ищецът претендира обезщетение за вредите от пълното неизпълнение на договор № Пл-0000517/08.02.2010 г., съставляващи претърпяна загуба - частично за сумата от 855 429 лв. - твърди, че в случая от ответника не са извършвани никакви реални хоспитализации на здравноосигурени лица, а заедно с това не е изпращал и никаква отчетна документация за извършени прегледи и хоспитализации на пациенти ( според ищеца в случая липсва реално извършване и отчитане на медицинска дейност, поради което за нея няма и съставени съответни медицински документи).

Договор № Пл-0000517/08.02.2010 г. съдът приема, че е договор за предоставяне на здравни услуги, сключен между ответника като изпълнител 4 на медицинска помощ и ищеца като застраховател съгласно чл.85 ЗЗО, като договорът за предоставяне на услуги е разновидност на договора за изработка по чл.258-266 ЗЗД.

Ищецът е предявил срещу ответника и осъдителен иск с правно основание чл.86 ЗЗД за заплащане на сумата в размер на 8 554.29 лв., представляваща обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата - за времето от връчването на нотариалната покана на 13.04.2021 г. до датата на подаване на исковата молба - 19.05.2021 г.

В чл.7, ал.1 от договора е договорено възнаграждение в размер на 20% от стойността на съответната клинична пътека на НЗОК, по която е лекуван пациента - здравноосигурено лице при ищеца.

Съгласно чл.8, ал.2 от договора размерът на възнаграждение ще се формира на базата на коректно попълнените и предадени в срок документи по чл.6, като ответникът в края на всяка работна седмица следва да предава на специално оторизиран за това служител на ищеца копия на следните документи за всяко хоспитализирано лице: попълнена клинична пътека, епикриза, рецепта за домашно лечение, а в края на всеки месец - да попълва предоставения му отчетен формуляр ( т.6 и т.7).

Според ВЛ М.Т. - И., съгласно ЗСч фактурите са вторичен счетоводен документ, който отразява стопанска операция.В случая първичните документи са медицинската документация, която липсва и поради което не могат да се идентифицират прегледаните пациенти.

По делото от ищеца е представена фактура от 12.01.2012 г. ведно със спецификация за периода от 01.12.2011 г. до 31.12.2011 г.

Съгласно чл.8, ал.2 от договора размерът на възнаграждението ще бъде формиран на базата на попълнените и предадена в срок документи по чл.6, а съгласно ал.4 - възложителят може да откаже плащане при погрешно попълнени документи, липса на реквизит или друг пропуск в попълването на документите, което може да доведе до грешка в отчетността или при предоставяне на здравни услуги в противоречие на условията на договора.

През процесния период от време няма случай, в който, ако ответникът е предал непълен комплект отчетни документи или друга нередовност съгласно чл.8, ал.4 от договора, ищецът да е упражнил правомощието си по този текст.

5

За изясняване на спорните по делото обстоятелства са събрани и гласни доказателства.

От показанията на свидетелката И., която работи като експерт при ищеца от 2009 г., а от 2015 г. като ръководител „Здравно застраховане“, се установява относно процесните фактури, че няма насочвани и планирани прегледи през „кол център“ на ищеца, като такива не са постъпвали и от страна на ответника в същия за потвърждаване на здравен статус и съгласуване на здравни услуги.Задължителните документи, които се изготвят от лечебните заведения и с които работят на абонаментен принцип, се оформят като отчет в лечебното заведение и се състоят от спецификация, медицинска документация и фактура.Спецификация се генерира от болничния софтуер на лечебното заведение и съдържа задължително период на отчетна дейност, дата на извършване на медицинската услуга, трите имена на застрахованото лице, застрахователен номер, ЕГН, вид на медицинския документ и номер и дата на издаване, МКБ код, клинична пътека, код на извършената дейност, описания на извършената услуга, в конкретния случай брой пролежани дни и сума за заплащане.От 2015 г. не е имало насочване на пациенти.От 2015 г. до сега няма отчетни документи от страна на лечебното заведение ответник по процесните фактури.Ако е имало такива документи, те трябва да се съдържат в архивите.Ако пациент се самонасочи към здравно заведение, оказана му е медицинска дейност, координаторът на същото трябва задължително да се свърже с тях.